带旋髂深血管髂骨块移植加压螺纹钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折
［关键词］ 股骨颈骨折；股骨头坏死；内固定
青壮年股骨颈骨折与老年股骨颈骨折相比，有许多方面不同［1］。在处理上比较困难，治疗效果差，骨折不愈合和股骨头坏死发生率高，故有人称此骨折为“一个灾难”［2］。寻找一种积极有效的预防骨折不愈合的股骨头坏死，是我们努力的目标。我们自1989年6月至2003年1月用带旋髂深血管髂骨块移植加压空心螺纹钉内固定治疗72例，经随访，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例中男58例，女14例，年龄15岁～43岁，平均年龄29．5岁。分型统计：头下型24例，颈中型48例。CardenⅢ型38例，Ⅳ型34例。内固定方法：本组病例均采用二枚加压空心螺纹钉内固定。新鲜骨折68例，陈旧性骨折仅4例。损伤原因：车祸撞伤54例，高处坠落摔伤18例。随访时间：2年3个月～12年6个月，平均6年7个月。
1.2 手术方法 新鲜骨折一般伤后3 d～5 d行手术治疗，陈旧性骨折1例伤后61 d手术，另1例伤后76 d手术，均采用连续硬膜外麻醉。取仰卧位，患侧臀下垫枕抬高，作改良Smith?Petersen切口，切口上1／2沿髂嵴前缘、髂前上棘、腹股沟韧带至接近股动脉搏动处，切口下半部沿股动脉向远侧延伸。先在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带，于其深层寻找旋髂深动、静脉血管束。沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜，分离附着于腹股沟韧带上缘的腹内斜肌和腹横筋膜，自血管束始发处循行向外上缘分离，结扎沿途分支直至髂前上支内侧，一般血管蒂长约8 cm～10 cm。在髂前上棘内下约2．0 cm处找到股外侧皮神经，其走行多与旋髂深血管束交叉，注意勿损伤。在距髂前上棘后方6 cm处，分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为蒂，设计取骨范围，一般取5．0 cm×1．5 cm×1．5 cm全层骨块，保留血管束周围的髂肌和骨膜。观察切取的带血管蒂髂骨块血供，可见不断有鲜血溢出，暂用湿纱布包裹待用。辨明阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙，结扎穿行于其间隙中的旋股外侧动脉升支，以减少出血，再充分牵开阔筋膜张肌与缝匠肌，显露股直肌在髂前下棘起点，将其切断向下翻转，显露关节囊。“T”字形切开关节囊，显露股骨颈骨折端。直视下复位，复位满意后维持患肢外展15°，内旋10°～15°，X线机监视下打导针：于股骨大粗隆下1．5 cm和2.5 cm处，通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入一枚导针，直达股骨头软骨下0,5 cm处，顺导针旋入长度适合的加压空心螺纹钉二枚。再在骨折端开槽，使槽之长轴与股骨颈长轴平行，将带旋髂深血管蒂髂骨块嵌入骨槽内，注意勿使血管蒂扭转和受压，逐层缝合切口。术后患肢适度抬高，抗生素预防感染，锻炼股四头肌，防止下肢深静脉血栓形成。术后2周拆线，定期X线照片复查，观察骨折端及骨瓣愈合情况，以及股骨头情况，骨折骨性愈合后拔出空心螺纹钉。
2 结果
2.1 疗效评定 优：骨折愈合，未发生股骨头坏死，髋关节活动完全恢复正常者；良：骨折愈合，未发生股骨头坏死，髋关节活动接近正常，快步行走稍有跛行者；尚可：骨折愈合，无头坏死，髋关节活动稍受限，轻度跛行者；差：骨折不愈合或股骨头出现坏死者。
2.2 结果 依据上述疗效评定标准评定。优40例，占55．6％，良24例，占33．3％，尚可8例，占11.1％，差无，优良率为88．9％。
3 讨论
3.1 股骨颈骨折不愈合和股内头坏死是青壮年股骨颈骨折后两个棘手的问题 有报告［3］，青壮年患者股骨头坏死率大于老年患者，这是因为相对老年人来说，青壮年患者往往须遭到强大暴力作用，如车祸撞击或高处坠落等才能造成骨折，移位也较明显，本组病例均为车祸撞击或高处坠落摔伤所致。由于损伤严重，股骨头血运遭受的破坏亦较显著。如何提供业已受到损害的股骨头血供，是预防股骨头缺血坏死及骨折不愈合的关键。我们在良好复位和牢固内固定的同时，用带旋髂深血管髂骨块移植，且内固定和移植同步进行。临床观察表明，既符合AO牢固的内固定观点，又能提供骨折处及股骨头的血供，促进了骨折的愈合和防止了股骨头坏死的发生，我们认为这是一种疗效确切的方法。
3.2 加压空心螺纹钉在青壮年股骨颈骨折中的特殊作用 由于青壮年骨质坚硬致密，加上部分患者骨骺还存在，过去我们有体会，在应用三刃钉打入时，会遇到较大的骨骺阻力，有时会导致骨拆之近端移位和旋转。所以，我们从1989年6月起就开始用空心加压螺纹钉代替三刃钉。由于其空心、体积少、以及螺纹加压作用，这样既增加了内固定的牢固性，较强地承担剪应力，同时有加压作用，又明显缩小了内固定物的体积，减少了内固定物对骨骺的损伤，本组病例未发现因内固定物损伤骨骺而致畸形者，也未发生骨折近端移位和旋转的情况。
3.3 带旋髂深血管髂骨块的血供优势 我们曾经用带股方肌、臀中肌和缝匠肌带蒂骨瓣移植老年股骨颈骨折。相比较，肌蒂骨块血供不如带旋髂深血管髂骨块丰富，这是由于旋髂深动脉和臀上动脉是髂骨血供的主要来源［4］，而旋髂深动脉［5］男性多起于股动脉，女性多起于髂外动脉。起始部外径平均2．8 mm，管径较粗、血流量大、营养丰富。而在带肌蒂髂骨移植中，因行内则皮质骨膜下剥离，断绝了旋髂深动脉向内侧供血，使内侧皮质的血供从走行于臀中肌内的臀上动脉分支的供血而获得，其营养必受到一定程度的障碍。本组病例取得较好效果，与利用其优势血供密切相关。
3.4 适应证及体会 有动物实验报告［6］：头下骨折后股骨头血流减少83%，颈中骨折则减少52％，股骨头坏死发生率以头下骨折为最高，颈中其次。故我们把头下型、颈中型，以及陈旧性青壮年颈骨骨折作为手术的适应证。我们体会到：只要无明确的禁忌证，就要尽早手术，术中关节囊要充分切开，关节中内的积血要彻底冲洗，清除干净，彻底止血，充分减压，嵌入骨块时不能有软组织嵌入，若骨块嵌入不稳，可使用一枚细螺纹钉固定之。术后患肢垫高，以利血液回流，进行股四头肌功能锻炼，以防止下肢静脉血栓形成。
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［1］ Colonel RR．Femoral neck frature in young adults［J］．JBone Jointsurg(Am)，1997，58：689．
［2］ Protzman RR，et al．Femoral neck fracture in young adults［J］.JBoneJoint surg(Am)，1974，56：1366．
［3］ 孙常太，黄公怡．股骨颈骨折后股骨头缺血坏死若干预测分析［J］．中华骨科杂志，1996，10：648?649．
［4］ 吴仁秀．活骨移植的外科解剖学［M］．合肥：安徽技术出版社，1986：79.
［5］ 陆裕朴．实用骨科学［M］．北京：人民军医出版社，1998：476?477．
［6］ 陆裕朴．实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1998：637．
