东莨菪碱对非心脏手术后老年患者早期认知功能障碍发生率的影响

【摘要】  目的： 观察术前应用东莨菪碱对老年患者全麻下非心脏手术后早期认知功能障碍发生率的影响. 方法： 选择全麻下行择期非心脏手术且年龄≥60岁的老年患者121（男78，女43）例，随机分为东莨菪碱组和对照组. 东莨菪碱组在麻醉诱导前10 min静脉注射东莨菪碱（5 μg/kg）；对照组则给予等容积生理盐水，麻醉诱导后持续微量泵注射瑞芬太尼及吸入异氟醚、间断注射维库溴铵维持麻醉. 分别在术前及术后第7日进行神经心评估，采用简易智力量表、数字广度测试、数字符号测试、循迹连线测试和小故事记忆测试等5项测试. 结果： 因各种原因，仅有64例患者完成全部测试，其中东莨菪碱组35例，对照组29例. 两组患者身高、体质量、性别、受年限等一般资料及手术时间和麻醉药物总量差异无统计学意义（P＞0.05）. 东莨菪碱组术后认知功能障碍（POCD）发生率为25.7%，对照组为24.1%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）. 结论： 术前静脉注射5 μg/kg东莨菪碱对老年患者非心脏手术POCD发生率无显著影响.

【关键词】  东莨菪碱；老年人；病人；术后认知障碍

　　术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是指手术后出现定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变［1］，老年患者大手术后POCD发生率更高，非心脏手术后1 wk内POCD发生率可达25.8%～27%［2-3］. 近年来，麻醉药物的使用是否对老年患者术后认知功能存在影响，已受到人们的广泛关注. Rasmussen等［4］提出POCD可能与全麻药物对中枢胆碱能、兴奋性氨基酸系统的作用有关. Ray等［5］的研究结果也提示中枢乙酰胆碱脆弱或衰退是老年患者记忆与认知紊乱的可能原因，但目前仍无定论. 东莨菪碱是一种毒蕈碱样受体阻断药，临床上将其作为麻醉术前用药. 本研究拟观察术前给予东莨菪碱对全麻下老年患者非心脏手术POCD发生率的影响和应用的安全性.

　　1材料和方法

　　1.1材料

　　选择年龄≥60岁，按美国麻醉医师协会体格分级 (The American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅲ级，拟在全麻下行择期开腹手术老年患者121（男78，女43）例，年龄60～82岁. 随机分为东莨菪碱组和对照组2组，并严格按以下排除标准：简易智力量表得分＜23分，受教育＜9 a，术前生化检查提示肾功能障碍(血肌酐＞177 μmol/L)或活动性肝病,患有中枢神经系统和心理疾病，服用镇静剂、抗抑郁药，酗酒，有严重的视力、障碍或因其它原因与访视者无法交流.

　　1.2方法

　　1.2.1麻醉方法东莨菪碱组在麻醉诱导前10 min静脉注射东莨菪碱(5 μg/kg)，对照组则给予等容积生理盐水. 两组患者均以芬太尼（2 μg/kg）、咪唑安定（0.03 mg/kg）、丙泊酚（0.8～1 mg/kg）、维库溴铵（0.1 mg/kg）诱导，插管成功后接麻醉呼吸机，设定呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14 次/min，维持呼气末二氧化碳 (ETCO2)35～45 mmHg. 术中持续吸入1.2%～1.5%异氟烷，并持续微量泵注瑞芬太尼以维持麻醉. 术中维持血压降低不超过基础值30%，根据手术操作需要酌情追加维库溴铵.

　　1.2.2神经心理学测试系列量表采用可评估记忆、注意、神经运动反应速度等多个认知域的5个量表： ① 简易智能量表（mini?mental state examination, MMSE）, 该项测验最高分为30分，包括时间和地点定向、语言即刻记忆、注意和、阅读理解、绘图等19项内容.  ② 数字广度（digit span subtest, DSpT）测验：给患者读一组数字，再让其向前和逆转复述，按准确程度分别评分. ③ 数字符号（digit symbol subtest, DSyT）测验：将一组符号和数字进行排列，然后让患者在90 s内将数字和符号进行匹配，按准确程度进行记分. ④ 循迹连线（trail making test, TMT）测验：按顺序连接一系列的数字，记录完成所需的时间，测试速度和记忆力. ⑤ 小故事记忆(short story memory test, SSMT)测验：分为甲、乙两个小故事，给患者讲述一遍后由患者复述，记录复述正确的得分点.

　　1.2.3认知功能测试及POCD判断标准分别在术前及术后第7日对所有患者进行神经心理学测试. 计算所有患者各测验项目术前测验值的标准差，以每位患者本人术前测验值为对照，术后与术前测验值相比较，功能降低，等于或超过1个标准差时，判断该项目出现术后功能恶化；术后有2个或2个以上的测验项目出现功能恶化认为该患者发生了POCD［5］.
 　　
　　统计学处理：计量资料以x±s表示，发生率用%表示. 所有统计用SPSS 13.0软件完成. 组内计量资料采用配对t检验. 组间计量资料采用成组t检验或Mann?Whitney U检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法. P<0.05为差异有统计学意义.

　　2结果

　　2.1病例总数及患者临床资料本研究纳入的患者121例中，剔除不符合标准的患者37例；有9例本人或家属拒绝接受评估；另有11例患者因改变麻醉方式而未行全麻、患者术后无法配合或拒绝未进行术后评估. 实际参与完整评估的老年患者共64（男40，女24）例. 患者的年龄、体质量、身高、性别、受教育年限等差异均无统计学意义（表1). 表1两组患者一般情况比较（略）

　　2.2两组患者各项神经精神功能测验结果及POCD发生率与术前测验值相比，在DSyT, DSpT?A和SSMT?A三项测试中两组术后测量值均明显降低；TMT中东莨菪碱组术后测验功能明显降低，而对照组无明显变化. 对照组共有7例出现POCD，发生率为24.1%，东莨菪碱组有9例出现POCD，发生率为25.7%，两组组间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）. 表2两组患者神经精神测验结果的比较（略）

　　2.3两组患者手术时间及麻醉药物用量的比较东莨菪碱组和对照组患者手术时间分别为（2.6±0.9） h和（2.8±0.7） h，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉药物使用总量：咪唑安定：（1.4±0.5） mg，（1.5±0.5） mg；芬太尼：（0.2±0.1） mg，（0.2±0.1） mg；维库溴铵：（11±3） mg，(12±3) mg；丙泊酚：(100±33) mg，（98±26） mg；瑞芬太尼：（1.4±0.3） mg，（1.5±0.3） mg，差异无统计学意义（P＞0.05）.

　　3讨论

　　POCD通常表现为精神错乱、焦虑、人格改变、社交能力和技巧及记忆受损. 严重时可致患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失. 尽管目前其发生机制尚不清楚，但已有研究表明高龄是引起POCD的高危因素［6-7］. 截至2000年，我国超过60岁的老年人已经达到10.09%［8］，已经进入老龄化社会，这提示将会有更多的老年人因健康等原因接受手术，POCD造成的医学和社会问题也将日趋严重.

　　东莨菪碱广泛分布于海马、新皮层、基底核、脑干等部位，以兴奋作用为主，与其他神经递质(如多巴胺能)共同调节脑的生理功能. 由于东莨菪碱抑制腺体分泌作用强，对心率、血压影响较轻，因此，更适于用老年人麻醉术前用药. 有研究发现东莨菪碱可诱导大鼠表现出近于衰老的空间学习记忆障碍［9］，Duka等［10］发现东莨菪碱对认知功能的影响主要发生在信息处理的早期阶段，如信息的获取及编码，而对于中长时记忆基本无影响. 低剂量东莨菪碱会使老年人产生显著的记忆力与注意力下降，而对于青年则需更大剂量，提示年龄越大，对东莨菪碱的敏感性越强. 但上述研究结果报道都是基于非手术人群，而对于手术人群的研究报道较少. 本研究结果显示，东莨菪碱组与对照组POCD发生率分别为25.7%和24.1%，没有显著性差异，提示5 μg/kg东莨菪碱不会增加POCD的发生率, 将其作为术前用药是安全有效的. 我们还注意到，在TMT测试中，与术前测验值相比，对照组无显著变化，而东莨菪碱组所需时间却显著升高，提示东莨菪碱可能导致了患者手眼协调运动能力和空间认知能力的下降. 由于患者住院时间所限，我们未能随访远期认知功能变化情况. 患者空间认知功能的下降是否逐渐改善仍有待于做进一步研究.
　

【】
  　　［1］Dodds C, Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient［J］. Br J Anaesth, 1998,81(3):449-462.

　　［2］Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS,et al. Long?term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post?Operative Cognitive Dysfunction［J］. Lancet, 1998, 351(9106):857-861.

　　［3］Dijkstra JB, Houx PJ, Jolles J. Cognition after major surgery in the elderly: test performance and complaints［J］. Br J Anaesth, 1999, 82(6):867-874.

　　［4］Rasmussen LS, Steentoft A, Rasmussen H,et al. Benzodiazepines and postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD Group. International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction［J］. Br J Anaesth, 1999, 83(4):585-589.

　　［5］Ray PG, Meador KJ, Loring DW,et al. Central anticholinergic hypersensitivity in aging［J］. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1992, 5(2):72-77.

　　［6］蔡一榕, 薛张纲, 朱彪. 患者术后认知功能障碍的危险因素分析［J］. 临床麻醉学杂志, 2006, 22(8): 608-610.

　　［7］Hanning CD. Postoperative cognitive dysfunction［J］. Br J Anaesth, 2005, 95(1):82-87.

　　［8］吴永浩. 人口老龄化与老年健康服务［J］. 全科医学, 2004,7(18):1285-1288.

　　［9］Stemmelin J, Cassel JC, Will B,et al. Sensitivity to cholinergic drug treatments of aged rats with variable degrees of spatial memory impairment［J］. Behav Brain Res, 1999, 98(1):53-66.

　　［10］Duka T, Redemann B, Voet B. Scopolamine and lorazepam exert different patterns of effects in a test battery assessing stages of information processing［J］. Psychopharmacology, 1995,119(3):315-324.