低位直肠癌保肛术后吻合口漏9例的原因及治疗

【关键词】  直肠肿瘤；吻合口漏；引流术

    吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率2.5%~6.6%，而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%~10%［1］. 随着生活水平的提高，结直肠癌的发病率也明显增高，近年来由于TME手术观念的引进并在临床上的实施，双吻合器的应用，以及腹腔镜直肠癌根治性切除术的广泛开展，使得更低位的直肠癌患者肛门得以保留，但低位直肠癌手术后的吻合口漏发生率也显著增加，吻合口漏发生后的病情也更趋复杂化、多样化.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　2000?03/2005?02西京胃肠外科共收治直肠癌患者625例，其中符合低位保肛手术条件的患者412例（65.9%）. 入选病例肿瘤距肛缘3 cm~8 cm, 均施行了TME技术的直肠癌前切除术. 所有患者术前均行肠镜检查并经病理确诊为腺癌. 患者术前3 d行全流无渣饮食，并口服甲硝唑，氟哌酸及维生素K，术前1 d下午口服全肠道灌洗液行肠道准备(高龄患者及有不全肠梗阻患者口服石腊油和硫酸镁). 所有患者在手术前均不实施任何抗肿瘤（包括放疗以及化疗）.

　　1.2方法

　　肛管引流采用的为剪有侧孔的蘑菇头引流管，管腔直径约0.8 cm~1 cm，质地不宜过软；骶前双腔管可采用剪有侧孔的血浆管，若术中已于骶前置双管，则不必再准备. 若骶前仅置一管，则需准备一较细质硬的引流管（大隐静脉插管即可）. 采用标准TME术式，锐性游离直肠肿瘤以及全系膜，在距肿瘤远端2 cm左右切断直肠（手工或者是一次性闭合器离断直肠），近端肠管离断处距肿瘤的近端10 cm以上，吻合器实施两断端吻合，实施脱出手缝吻合15例. 手术后常规关闭腹膜切缘，重建盆隔，并将吻合口置于盆隔远端. 在吻合口的附近放置自制的双套管引流管一根，自腹膜外拉出到腹腔外. 手术前对高危患者即术前评估容易发生吻合口漏患者除采用常规的肠道准备，控制血糖浓度、纠正低蛋白血症以及纠正贫血的措施外；对于已经梗阻的并且手术前无法彻底排空肠腔的患者，在手术中进一步实施肠腔灌洗，使肠腔彻底排空. 通过阑尾向升结肠肠腔内插入导尿管，注入生理盐水，冲洗肠腔，内容物经肿瘤近端肠管切口排出体外. 对行双吻合器吻合的患者通过缝合远端切缘角并包埋加强吻合口强度预防吻合口漏的发生；手术后肠外营养5 d，常规应用抗生素等处理，强调术后扩肛以便及时的排除直肠内的大便和气体，减轻吻合口腔内的压力. 吻合口漏的处理包括手术治疗和非手术治疗. 吻合口漏出现的时间早（手术后3 d内）肛指检查证实吻合口漏口直径大于1 cm，并且患者伴有全身严重的感染中毒症状，以及腹膜炎症状较重时则应该马上采取手术治疗，尤其是未行盆底腹膜重建的患者. 本组有2例患者手术方式均采用Hartman手术，手术中离断原吻合口，吻合口远侧肠管封闭，近端肠管拉出行单管造瘘. 反复冲洗腹腔，清除腹腔内的污染物. 对于吻合口漏出现的时间较晚、全身感染症状较轻的患者，采用保守治疗方法. 具体措施：患者取半坐卧位，从肛门置入肛管引流管，深度以刚过挛缩的外括约肌为宜，约2~3 cm，尽量避开吻合口；骶前引流双套管粗管接负压，再经细管持续滴入外用复方甲硝唑液（500 mL溶液中内含氯霉素1.25 g）冲洗，后应用高渗盐水溶液（30 g/L氯化钠溶液）冲洗以减轻局部的水肿情况，以利于吻合口周围组织的修复；根据肛管引流及骶前引流液混浊程度调节冲洗液的滴速及液量，注意经常挤压管道，以保持通畅. 若引流液变清亮时，可逐渐减少冲洗液量，减慢滴注速度，约1 wk后，此时盆底筋膜渐粘连牢固，引流管腔周围亦形成弹性纤维膜性管道时，即可逐渐向外拔出双腔管，每2 d拔1次，每次2~3 cm，直至拔完后，若无异常，再拔除肛管引流.

　　一旦发现从左下腹引出的骶前引流管有混浊粪样物排出，有时夹杂脓血，或采用其他方法证实为吻合口漏后，立即禁食，给予全肠外营养，并给予对症、支持等常规处理，行肛门指诊检查明确瘘口的大小.
统计学处理： 采用SPSS 11.0 统计软件进行数据处理，用χ2检验各组间的显著性. P＜0.05即认为有统计学差异.

　　2结果

　　手术前经过充分的肠道准备，绝大多数患者手术经过顺利，未发生吻合口漏. 术后发生吻合口漏9（男7，女2）例，年龄45~74平均（62.3±11.5）岁. 组织学分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例，低分化腺癌3例，粘液腺癌1例，吻合口距肛缘3.1~6.2（4.2±1.1）cm，漏口直径0.4~1.3（0.8±0.4）cm. 发生吻合口漏时间为术后3~8(平均4.5±3.8) d. 相关因素分析表明，性别、肿瘤大小与吻合口漏的发生密切相关(P<0. 05)，而年龄、吻合手段及肿瘤组织学分型与吻合口漏的发生无关(P>0.05，表1). 表1影响吻合口漏因素分析［略］

　　经上述方法处理后，9例吻合口漏患者均痊愈出院. 治疗过程中，9例均有肛门坠胀感，置入肛管引流后，耐受性好，5例出现发热，心率加快，全身无力等症状，其中2例出现下腹部压痛，反跳痛，肌紧张，即行手术治疗. 以上患者经治疗1 wk后症状均明显缓解，出院时查体及影像学检查结果均无肛周脓肿、远处脓肿. 保守治疗的患者无吻合口狭窄等其它并发症发生. 吻合口漏发生至出院时间平均10~15 d. 

　　3讨论
 
　　导致吻合口漏的原因很多，但更重要的原因为吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、局部张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻（括约肌痉挛）等. 由于肿瘤距肛缘愈近，即吻合口部位越低，操作愈困难，吻合口张力越大，吻合口漏越易发生［2］. 本组结果证实，肿瘤超过肠管周长1/2者手术后吻合口漏的发生率要显著的增高，可能的原因主要是由于肿瘤的体积越大，越容易造成肠腔狭窄及肠蠕动功能的障碍；另一方面肿瘤体积越大，病程越长，对患者的消耗也越重，导致肠梗阻的情况越多. 本组患者中女性患者吻合口瘘的发生率较低，这可能是与女性骨盆较宽大，利于手术操作并且与吻合口的张力容易控制有关.

　　我们的结果显示，由于采取综合预防措施，本组有97％以上的患者未发生吻合口漏. 我们认为最重要的是注重肠内容的彻底排空，术前充分地肠道准备（包括无渣饮食，肠道药物准备等），灌肠排空肠内容外，术中的补救措施非常重要. 尤其是对有不全梗阻的患者应该尽量的排空残留在梗阻近端肠管的粪便、并纠正近端肠管的水肿，为吻合创造良好的条件. 研究证明肠腔内容物的存在以及肠壁水肿是导致吻合口漏的主要原因. 有些已经出现梗阻症状的直肠癌患者，因为手术前准备的时间短，并不能够彻底的排空梗阻近端肠道内积存的粪便，我们在手术中采取补救措施，具体做法是经阑尾向盲肠腔内插入导尿管并开始对肠腔盥洗，清空结肠腔内容物，直到冲洗水清亮为止. 只要肠壁无明显水肿及明显的增粗、增厚，就实施一期吻合. 手术过程中尽可能的缝合关闭盆腔腹膜，并将吻合口固定在盆腔内. 有报道表明应用闭合器实施双吻合器吻合时，吻合完毕后应该将吻合口远端成角的肠管组织包埋在吻合口内［3］. 有报道认为在实施TME手术时常规进行横结肠造瘘术以预防吻合口漏的发生. 本组患者未进行预防性结肠造瘘，吻合口漏的发生率并未增加. 我们不主张行预防性的结肠造瘘，减少患者手术的创伤.

      双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合口漏的发生率［4］. 正确的选择吻合口漏的处理方法对患者的恢复效果至关重要. 我们认为吻合口漏出现的时间以及患者的全身症状的轻重是决定是否手术的决定因素. 因为再次手术不仅创伤大、费用高，而且患者还将遭受手术前所不愿接受的结肠造瘘术. 传统吻合口漏的手术方式主要有转流性结肠或回肠造瘘术［5］. 采取手术的2例患者出现吻合口漏的时间均在手术后3 d内，并且患者全身的感染症状非常严重，我们均采用了Hartman手术，术后患者均恢复良好. 大部分吻合漏的患者均能够通过保守的治疗而治愈. 目前国内外报道的保守方法主要为骶前引流管负压吸引［6］. 而我们采用肛管引流加骶前双腔管冲洗引流治疗方法，其优点：及时引流出肠腔内的积气和积液以减低肠腔内压力；通过骶前双腔管冲洗漏口周围及时地将漏出的污物稀释并引流出体外，以减轻局部的感染状况.

【】
  　　［1］Machado M, Hallbook O, GoldmanS, et al. Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer ［J］. Dis Colon Rectum,2002, 45(7):940.

　　［2］张建军. 中低位直肠癌63例术式分析［J］. 第四军医大学学报, 2004，25（18）：1728.

　　［3］董新舒，赵鹏，高登群，等. 双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析［J］.中华普外科杂志，2002，17：281.

　　［4］赵广法，师英强，莫善兢. 直肠全系膜切除术后吻口漏的危险因素分析和对策［J］.肿瘤,2004,24(6):595.

　　［5］张林，王富强. 青年与老年直肠癌临床对比［J］. 第四军医大学学报, 2001，22（19）:1824.

　　［6］Rodriguez?Ramirez SE, Uribe A, Ruiz?Garcia EB, et al. Risk factors for anastomotic leakage after preoperative chemoradiation therapy and low anterior resection with total mesorectal excision for locally advanced rectal cancer ［J］. Rev Invest Clin, 2006, 58(3):204-210.