原发性肺淋巴瘤和肺淋巴瘤样肉芽肿的临床病理与治疗分析

【关键词】  肺淋巴瘤；,,淋巴瘤样肉芽肿病；,,临床病理；,,

　　Clinicopathological characteristics and therapy of primary pulmonary lymphoma and lymphomatoid granulomatosis

　　【Abstract】  AIM: To explore the clinicopathological characteristics and therapentic strategies of primary pulmonary lymphoma (PPL) and lymphomatoid granulomatosis (PLG). METHODS: The clinicopathological characteristics and the experience of surgical treatment of 10 cases of PPL and 2 of PLG were analyzed retrospectively. All cases were operated and pathologically confirmed. RESULTS: PPL  accounted for 10  (0.5%) of 1887 cases of  primary pulmonary malignant carcinoma in the same period, and PLG for 2 (0.1%) of 1887 cases. Eight cases were nonHodgkins lymphoma (Btype) confirmed by pathology, of them 2 cases died within 3 years postoperatively. The other cases were Hodgkins disease and died within 3 years postoperatively. Two cases were PLG. CONCLUSION: PPL and PLG are clinically rare with typical clinicopathological characteristics respectively. The correct diagnosis is difficult preoperatively.  Managment modalities for PPL include surgical theatment,postoperative radiotherapy and chemotherapy. Surgical treatment is the first choice for PLG.

　　【Keywords】  lung lymphoma; lymphomatoid granulomatosis; pathology; treatment

　　【摘要】 目的: 探讨原发性肺淋巴瘤（ PPL）和肺淋巴瘤样肉芽肿（PLG）的临床病理和治疗预后. 方法：回顾分析10例PPL和2例PLG的临床病理特征和治疗经验. 12例临床病例均经过手术治疗和手术后病理证实. 结果：PPL和PLG分别占同期手术的肺恶性肿瘤的0.5%（10/1887）和0.1%（2/1887）. 8例手术后病理诊断为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型），其中2例在手术后3 a内死亡；2例为霍奇金病，均在手术后3 a内死亡. 2例为PLG. 结论：PPL和PLG在临床上极少见，它们都起源于支气管黏膜相关的淋巴组织，包括支气管黏膜下组织和动静脉周围的淋巴组织，但各自有其典型的临床病特征. 治疗PPL包括手术和手术后放疗、正规化疗. PLG以手术治疗为首选.

　　【关键词】 肺淋巴瘤；  淋巴瘤样肉芽肿病；  临床病理；  治疗

　　0引言

　　原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma, PPL）是少见的结外型淋巴瘤，它起源于支气管黏膜相关的淋巴组织［1］；肺淋巴瘤样肉芽肿（pulmonary lymphomatoid granulomatosis, PLG）更为罕见，主要由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起. PPL与PLG有许多共同之处，均为系统性肉芽肿病. PLG介于良性淋巴增生与恶性淋巴瘤之间，需警惕PLG为恶性淋巴瘤. 200001/200510解放军总胸外科共收治10例PPL和2例PLG例患者，其中2例在术前经皮肺穿刺活检病理学明确诊断为PPL，其余8例PPL和2例PLG患者均经手术后病理证实. 我们对临床资料进行回顾分析，探讨PPL和PLG的临床表现、CT特征、病理组织学特点及治疗预后.

　　1对象和方法

　　1.1对象200001/200510解放军总医院经手术治疗并经病理学证实的10例PPL中，男7例，女3例；PLG患者2例均为男性，年龄35～71（中位48）岁，10例PPL患者的病史为1 mo～5 a,平均5.5 mo. 10例中2例诊断为霍奇金病（Hodgkins disease, HD），8例为非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkins lymphoma, NHL). 2例PLG患者的病史分别为4和7 mo. 10例主要表现为咳嗽、气短、胸痛、咯血痰. 2例无任何症状，在查体时发现. 2例PLG患者中1例伴肺不张，行支气管镜检查未明确诊断，痰细胞学检查阴性. 胸部CT检查均可见肺内有边界模糊的高密度影，有充气像，病变范围较大，5 cm×5 cm×4 cm～8 cm×7 cm×8 cm，10例中2例伴有同侧肺门和淋巴结肿大. 术前2例PPL经皮肺穿刺活检有病理学明确诊断，其余8例PPL和2例PLG的患者，均被诊断为原发性肺癌.

　　1.2方法PPL：肺叶切除6例（左上叶2例，左下叶1例，右上叶2例，右中叶1例），双肺叶切除（中下叶）1例，右中叶＋右上肺前段切除2例，1例因病灶与胸膜粘连做了全肺切除. 术中常规肺门以及纵隔淋巴结清扫. 手术后HD病例均接受MOPP方案（氮芥、长春新碱、甲基苄肼和泼尼松）或ABVD方案（阿霉素、博莱霉素、长春花碱和达卡巴嗪）化疗. NHL病例采用CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松）进行了化疗，其中3例患者并接受正规放疗. 放疗时根据CT定位，放疗范围包括肿瘤床、纵隔和同侧肺门，射线为60Co，放疗剂量为35～45 Gy.
PLG：2例患者接受肺叶切除，术中切除原发病灶、肺门及纵隔淋巴结清扫，手术后未接受其他治疗.

　　2结果

　　2.1病理病理组织学检查，2例有典型的RS细胞（ReedSternberg细胞），诊断为HD，其余8例为NHL. 经免疫组织化学染色检查，确定2例HD患者病理组织细胞来源均为混合细胞型(Mixed type)，8例NHL患者中有5例为低度恶性B细胞型 (Bcell type)，3例为中度恶性B细胞型. 2例有典型的以血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润，可以见到多核巨细胞，诊断为PLG，本病病理诊断比较困难. 10例PPL病理特征结果以及临床分期见表1.

　　表110例PPL和2例PLG临床资料及病理分期　略

　　3讨论

　　PPL和PLG起源于支气管黏膜相关的淋巴组织，为淋巴结外淋巴疾病，其发病率占肺部恶性肿瘤的0.5%以下［1-2］，本组PPL和PLG分别占同期手术的肺恶性肿瘤的0.5 %（10/1887）和0.1%（2/1887）.

　　PPL发病年龄在60～70岁，但本组病例与之有差别，年龄在35～64岁之间，中位年龄48岁；男性多于女性；本组男性占75％（9/12）；病灶普遍较大,肿瘤大小在5 cm×5 cm×4 cm～8 cm×7 cm×8 cm左右.

　　PPL根据肿瘤细胞的恶性程度可以分为低度恶性淋巴瘤、中度恶性淋巴瘤和高度恶性淋巴瘤，并以前者较为多见. 本组病例8例NHL中，低度恶性5例，中度恶性3例，无高度恶性病例，手术后病理类型全部为支气管黏膜相关性B细胞淋巴瘤.

　　Ferraro等［1］提出的淋巴结外淋巴瘤分期标准，PPL临床病理可分为Ⅳ期:ⅠE期仅累及肺或支气管(单侧或双侧)；Ⅱ1E期累及肺和肺门淋巴结；Ⅱ2E期累及肺和纵隔淋巴结；Ⅱ2E W期累及肺和临近的胸壁或膈肌；Ⅲ期累及肺和胸廓外的淋巴结；Ⅳ期广泛累及肺和其他组织或器官. 本组病例中Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，无Ⅲ期和Ⅳ期病例.

　　PPL和PLG在临床症状和影像学表现上缺乏特异性，确诊需有明确的病理和免疫组化证实. 本组病例中，10例肺叶内见边界不清的高密度影并其中2例伴有同侧肺门和淋巴结肿大，病变较大，胸部CT检查可见肺内实变影有充气像. 临床表现为咳嗽、气短、胸痛、咯血痰，仅2例无任何症状. 支气管镜检查未明确诊断，其影像学表现类似于支气管肺癌、慢性肺炎等. 肺淋巴瘤样肉芽肿病灶常常融合，多位于两肺下叶，边缘模糊，呈进行性增大，本组2例肺淋巴瘤样肉芽肿患者，1例位于右肺下叶，1例位于左肺下叶，肺门和纵隔淋巴结无肿大.

　　对于PPL，手术应为其主要的治疗方法［3］，术中彻底切除肺内肿瘤，同时清扫肺门及纵隔淋巴结. 手术后接受正规的全身多药联合化疗［4］. 化疗方案因病理类型而异：如病理类型为HD，则可选择MOPP方案；病理类型为NHL，可选择CHOP方案进行化疗，Czuczman等［5］报道了用CHOP方案与基因工程技术（一种人鼠结合的嵌合抗体CD20 mAb）联合治疗40例低度恶性B细胞NHL患者，随访9 a，有效率为100%. 本组NHL患者术后均行化疗，其中3例行化疗加放疗，到随访止患者查体正常，单纯化疗的5例患者3例健在，2例中1例在手术后24 mo死于脑转移，另1例手术后32 mo死于呼吸衰竭及骨转移. 有报道PPL很少应用放疗，对单独肿块型肺淋巴瘤一般不做化疗［6］，我们不主张这种治疗方案. PLG介于良、恶性肿瘤之间，多数患者预后较好，报道可有20%的病例最终为播散性淋巴瘤，预后较差［7］. 对于病变较为局限的PLG患者，我们主张积极手术治疗，术后可行全身系统化疗. 但本组2例术后时间较短，未行化疗，跟踪随访至今，患者查体正常.

　　【文献】

　　［1］ Ferraro P, Trastek V, Adlakba H, et al. Primary nonHodgkins lymphoma of the lung［J］. Ann Thorac Surg, 2000,69(4): 993-997.

　　［2］ 朱梅刚，周志韶. 淋巴组织增生性疾病病［M］. 广州：广东高等出版社,1994:148-149.

　　［3］ Chong EA, Svoboda J,Cherian S, et al. Regression of pulmonary MALT lymphoma after treatment with rituximab［J］. Leuk Lymphoma,2005,46(9):1383-1386.

　　［4］ Boshnakova TZ, Michailova V, Koss M, et al. Primary pulmonary Hodgkins disease: Report of two cases［J］. Respir Med, 2000, 94(8): 830-831.

　　［5］ Czuczman MS,Weaver R,Alkuzweny B, et al. Prolonged clinical and molecular remission in patients with lowgrade or follicular onohodgkins lymphoma treated with rituximab plus CHOP chemotherapy 9year followup［J］.Clin Oncol, 2004,22(23):4711-4716.

　　［6］ 车国卫,任杰,钱可宝,等. 原发性肺淋巴瘤一例［J］.肺癌杂志, 2006, 9(1):59.

　　［7］ 马捷，周晓军. 淋巴瘤样肉芽肿型大B细胞淋巴瘤［J］.临床与实验病理学杂志，2003,19(6)：579-582.