腔内激光+高位结扎+戴戒术治疗PDVI分析

                                作者：贠军,边杰芳,王岭,姚青,王廷,李小军  

【摘要】  目的: 探讨腔内激光加高位结扎加股浅静脉瓣膜戴戒术原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效和应用价值. 方法: 经静脉造影等检查后，诊断为原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者24例(29条下肢)予以腔内激光治疗、大隐静脉高位结扎加股浅静脉瓣膜戴戒术治疗. 结果: 本组所有病例的下肢曲张浅静脉手术后均闭塞、消失，彩色超声多普勒检查示大隐静脉主干均发生血栓性闭塞. 11条肢体(37.9%)发生沿大隐静脉行程条索状硬结或硬块，2条肢体(6.9%)出现淤斑，1 例(3.4%)患者发生皮肤浅表烧伤. 全组病例术后随访12～36 mo，症状完全消失及明显减轻的下肢23条(79.3%)，患肢溃疡愈合11条(73.3%)，病情好转，症状基本消失但有轻度肿胀2条(6.9%)，术后出现深静脉血栓形成者1条(3.4%). 结论: 腔内激光加高位结扎加股浅静脉瓣膜戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的疗效满意，实用性强，具有安全、微创、瘢痕小和恢复快的优点.

【关键词】  静脉瓣膜戴戒术

　　0引言

　　原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(primary deep venous insufficiency，PDVI)发病率约占全部下肢静脉疾病的40%~50%［1］，主要临床表现是静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着、脂质硬皮症和溃疡等. 我院1995~2006年采用多种术式治疗PDVI，其中腔内激光加高位结扎加股浅静脉瓣膜戴戒术24例(29条下肢)，疗效满意.

　　1对象和方法

　　1.1对象本组24(男17，女7)例，年龄32～71(平均47.2)岁. 单纯左下肢11 例,单纯右下肢15 例，双下肢3 例，共29 条肢体. 病程3～34 a，平均21.5 a. 临床表现为: 下肢肿胀、酸痛、沉重、乏力29条肢体(100.0%)，下肢浅静脉曲张27条肢体(93.1%)，足靴区色素沉着18条肢体(62.1%)，皮肤溃疡形成15条肢体(51.7%).

　　1.2方法所有患者（29条下肢）均行深静脉彩色B超检查及深静脉顺行加深静脉逆行造影. 按Kistner分为II级（少量造影剂通过瓣膜倒流至腘窝平面）、 III级（少量造影剂通过瓣膜倒流至小腿平面）和IV（少量造影剂通过瓣膜倒流至踝部）.

　　手术在硬膜外麻醉下进行， 取股动脉搏动内侧纵行切口长8～12 cm，找到大隐静脉主干后,于大隐静脉根部7号线予以切断结扎, 上下游离寻找大隐静脉各分支, 4号线予以结扎. 显露股总、股浅、股深静脉，游离瓣膜近、远端股浅静脉约2 cm，测得瓣膜游离缘处股浅静脉直径，通过该直径的2/3与圆周率(π)的乘积，即为所戴静脉“戒指”的长度. 按上述结果裁剪成1~1.5 cm宽度的人工血管补片，包绕于股浅静脉膨大处，并以7?0 Prolene线间断缝合3~4针，形成瓣戴戒，与周围组织固定2~3针，用指压法测试如无返流，置皮片引流，逐层关闭切口.
　　
　　于内踝前上方2 cm处用18号套管针穿刺大隐静脉,退出针芯后置入超滑导丝(穿刺困难时做一小切口, 直视下切开大隐静脉末端),顺导丝置入5F导管至腹股沟韧带下方大隐静脉结扎处, 撤出导丝, 置入激光光纤(外径750 μm),连接DIOMED 810 nm激光仪,在红外光指引下将激光光纤送至腹股沟韧带下方大隐静脉结扎处,导管后退1 cm,使光纤顶端在导管外有一定距离. 设定发射功率12 W,脉冲1 s,间隔1 s,发射激光；同时,以0.5～1. 0 cm/s的速度缓慢回撤激光光纤及导管, 用手指全程压迫大隐静脉, 使静脉闭合. 术毕加压包扎，患肢抬高15°, 鼓励作足背屈运动并早期下床活动. 术后第1日即下床活动，术后当日起每日静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL，复方丹参4～6支,  共5 d； 同时口服肠溶阿司匹林共1 mo, 防止并发深静脉血栓；术后静脉滴注抗生素3～5 d. 7 d去除弹力绑带,穿弹力袜1 mo.

　　2结果

　　经过腔内激光加高位结扎加股浅静脉瓣膜戴戒术，本组所有病例曲张的下肢浅静脉均闭塞、消失，术后2 wk行彩色超声多普勒检查示:大隐静脉主干均发生血栓性闭塞. 下肢肿胀、酸痛、沉重、乏力症状完全消失及明显减轻的下肢23条(79.3%),症状基本消失但有轻度肿胀2条(6.9%),患肢溃疡愈合影条(77.8%),病情好转，足靴区色素沉着减轻，本组所有病例切口愈合良好，无1例感染. 全组病例术后随访12~36 mo,无复发或症状加重，疗效满意.

　　主要并发症： 术后有11条肢体(37.9%)发生沿大隐静脉行程条索状硬结或硬块，经过理疗等处理，2 mo后消失或减轻；2条肢体(6.9%)出现淤斑，1~2 wk后消失，无需处理；1例(3.4%)患者发生皮肤浅表烧伤，2 wk后消失，无需特殊处理； 术后出现深静脉血栓形成者1条(3.4%)，经溶栓等好转.

　　3讨论

　　PDVI是一种常见的下肢深静脉病变, 其发病机制主要有瓣膜学说和管壁学说［2］，王深明等［3］认为PDVI是其发病相关基因作用的结果. 下肢静脉血液需克服重力回流至心脏有赖于3方面因素，即静脉瓣膜的单向阀门功能、小腿腓肠肌泵的收缩输送功能及胸腔和右心房的负压虹吸作用. 由于某种原因造成深静脉瓣膜松弛、脱垂和关闭不全，可引起下肢静脉血倒流，从而使肢体远端静脉压升高，导致以肢体肿胀、皮肤营养障碍为主要表现的一系列症状. PDVI治疗的主要目的是恢复静脉瓣膜的功能，消除血液的倒流，其手术方式可分为直接或间接瓣膜成形术，带瓣静脉段移植术及瓣膜替代术等［4］. 国内学者发现下肢静脉倒流性疾病中，原发性、继发性的PDVI和先天性无瓣症占了绝大部分，认为纠正瓣膜功能是下肢静脉防倒流的关键，同时应积极处理曲张的静脉［5］.

　　静脉腔内激光治疗术(endovenous laser treatment, EVLT)是国际上新开发的应用微创技术治疗大隐静脉曲张的一种方法, 2001年Min等［6］报道了这一方法. Proebstle等［7］在体外试验和对大隐静脉的病理检查证实, 激光治疗的作用机制是通过间接热损伤静脉内壁实现的，使静脉腔内血液沸腾产生蒸汽发泡, 将脉冲能量转化为热能, 造成大面积血管内膜损伤, 诱导静脉血栓形成而闭塞血管. EVLT具有创伤小、疗效好、恢复快、副作用少、操作简单和无瘢痕等优点［8］.

　　我们采用腔内激光加高位结扎加股浅静脉瓣膜戴戒术治疗原发性下肢深静脉瓣膜功能不全取得了较好的疗效. 但在实际应用中我们还应该注意：①把握好适应症，其适应症是中重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全患者. 禁忌证是下肢深静脉血栓形成者、怀孕及哺乳期患者；②在腔内激光操作过程中光纤退出速度要均匀,不宜过快或过慢，在光纤退出同时用湿纱布轻压光纤亮点处皮肤,有利于激光对静脉壁发挥作用,还能减少皮肤灼伤的发生率；退出激光光纤时尽可能将腔内血液挤空，减少感染机会，减少沿大隐静脉行程条索状硬结或硬块；③瓣膜戴戒术时把握好瓣膜处血管管腔缩窄的程度，过度缩窄易引起深静脉血栓形成或静脉回流受阻，缩窄不足则易导致手术无效［5］. 我们的体会是： ①手术游离时尽量减少对静脉的干扰. ②找到瓣膜后, 用钢尺准确测量瓣膜游离缘处股浅静脉直径，该直径的2/3与圆周率(π)的乘积，即为所戴静脉“戒指”的长度，实施戴戒术即可将血管管腔缩窄1/3.

【】
  　　［1］ 段志泉,张强. 实用血管外［M］. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 1999:535-541.

　　［2］ 张岚,张柏根. 静脉壁外瓣膜重建术治疗原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全［J］. 实用外科杂志, 2003, 23(8): 510-512.

　　［3］ 王深明,林颖,殷恒讳. 基因芯片技术筛选原发性下肢深静脉瓣膜功能不全所致大隐静脉曲张的发病相关基因［J］. 中国实用外科杂志, 2004, 24(9): 554-556.

　　［4］ 王俊,刘颖斌,彭淑牖. 慢性下肢静脉功能不全的外科治疗进展 及其疗效评价［J］. 中国实用外科杂志, 2005, 25(12): 763-765.

　　［5］ 张培华. 临床血管外科学［M］. 北京: 科学出版社, 2003:479-485.

　　［6］ Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endvenous last treatment of saphenous reflux: Long?term result ［J］. Vasc Interv Radiol, 2003, 14(8):991-996.

　　［7］ Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, et al. Endovenous treatmentof the greater saphenous vein with a 940 nm diode laser: Thromdotic occlusion after endolum inal thermal damage by laser generated steam bubbles［J］. Vasc Surg, 2002, 35: 729-736.

　　［8］ 王华,宋海屏,万圣云,等. 下肢静脉曲张的腔内激光治疗［J］. 安徽医科大学学报, 2005,40(1) :78-79.