岩下窦静脉取血在ACTH依赖性Cushing 综合征鉴别诊断中的应用

【关键词】  库欣综合征

　　Inferior petrosal sinus sampling in  differential diagnosis of adrenocorticotropindependent Cushings syndrome

　　【Abstract】 AIM: To discuss the use of inferior petrosal sinus sampling (IPSS) in distinguishing between pituitary and ectopic sources of adrenocorti cotropin (ACTH)dependent Cushing syndrome. METHODS: We retrospectively studied the data from 10 ACTHdeperdent cushings  syndrome patients who underwent IPSS from 2003 to 2005. RESULTS: The prediction of IPSS was wrong in only 1  case of the 10 patients with ACTHdependent  Cushings syndrome.  The accuracy of IPSS in distinguishing between pituitary and ectopic sources of ACTH dependent Cushingsyndrome was 90%. CONCLUSION:  IPSS is  greatly helpful  to distinguish between pituitary and ectopic sources of ACTHdependent Cushings syndrome.

　　【Keywords】 Cushings  syndrome; inferior petrosal sinus sampling; diagnosis, differential

　　【摘要】 目的： 探讨岩下窦静脉取血(IPSS)在鉴别垂体和异位来源的ACTH依赖性Cushing综合征的意义. 方法： 回顾性分析了我院2003/2005年接受此项检查的共10例ACTH依赖性Cushing综合征患者的资料. 结果： 10例ACTH依赖性Cushing综合征的患者，通过IPSS检查仅1例患者与最后结果不符，IPSS诊断符合率90%，不符合率10%. 结论： 岩下窦静脉取血在鉴别诊断垂体和异位ACTH依赖性Cushing综合征中有较高的准确率. 因此，岩下窦静脉取血测ACTH为医生在对根据影像学检查结果无法明确诊断的患者进行时可提供指导意义.
 
　　【关键词】 库欣综合征；岩下窦取样；诊断，鉴别

　　0引言

　　ACTH依赖性Cushing 综合征90%为垂体微腺瘤所致，少数为异位来源［1］，两者的治疗原则和预后不同，而临床上通过两者的临床表现、皮质醇水平和ACTH的检测、大小剂量地塞米松抑制试验以及影像学等手段并不能完全有效区分诊断，因此两者的鉴别诊断依然是我们目前面临的问题. 岩下窦静脉取血（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）测ACTH是一项较为成熟的检测技术，但因其有创性及价格较贵等原因，国内开展较少. 现将我院近年在ACTH依赖性Cushing 综合征病因诊断中应用此项检查的病例来分析其敏感性和特异性，为该技术在ACTH依赖性Cushing 综合征病因诊断中的应用提供经验.

　　1对象和方法

　　1.1对象2003/2005我院诊断为ACTH依赖性Cushing 综合征患者10名进行IPSS测定ACTH浓度. 这10例患者全部自愿接受此项检查，并签署知情同意书. 年龄22~64岁，病程1 mo~3 a，女6例，男4例. 皆有不同程度的Cushing 综合征的临床表现，如皮肤色素沉着、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压、继发性糖尿病等症状. 全部接受了血ACTH及血清皮质醇检测、垂体MRI影像学检查和IPSS分析，并通过血生化等检查排除了非ACTH依赖性皮质醇增多症. 该10例患者行IPSS检查时，全部进行了血管造影，导管全部顺利地插到了岩下窦静脉，取血部位及血ACTH的浓度被详细记录下来.
 
　　1.2方法患者常规行术前双侧腹股沟区及会阴部备皮， 10 mL/L利多卡因于右侧腹股沟区局部麻醉，采用改良的Seldings技术穿刺股静脉，导入血管鞘，插入5F导管在右髂静脉取血3 mL，至乙状静脉改用3F微导管（SP, Terumo, Japan）送至双侧岩下窦，将导管置于所需取血处后，手推注入非离子型造影剂，以确定导管的位置，尔后分别取血3 mL注入相应冷藏试管.
 
　　ACTH测定采用化学发光法，批内差异为3.1%~9.6%，批间差异为5.1%~9.4%.
 
　　统计学处理： 各组检出率比较采用χ2检验.

　　2结果

　　10例患者通过手术、穿刺等手段确诊3例垂体微腺瘤（垂体ACTH来源），7例为异位（病理包括肺小细胞癌、肺内神经内分泌癌、胸腺类癌、胸腺内分泌肿瘤、前纵隔类癌）. 这10例患者通过临床表现、血ACTH及皮质醇检测和大小剂量地塞米松抑制试验初步考虑垂体来源ACTH 2例，异位来源8例，诊断符合率90%，不符合率10%. 而垂体MRI检查在2例考虑垂体来源ACTH者1例阳性、1例阴性；在8例考虑异位来源者有3例垂体MRI为阳性. MRI的诊断符合率60%，不符合率40%. IPSS静脉取血ACTH测定结果有一定差异（表1）.

　　表1岩下窦静脉取血ACTH测定结果（略）

　　10例患者IPSS后岩下窦静脉与外周静脉血ACTH的比值范围为1.04~11.72. 异位来源的Cushing 综合征的患者，岩下窦静脉与外周静脉血ACTH的比值<2.0，比值>2.0考虑垂体来源［2］. 按照这个比例标准，将10例患者分为两组，>2.0的患者共2例，岩下窦静脉与外周静脉血ACTH的比值分别为11.72和10.35，<2.0的患者共8例，平均比值为1.28. IPSS分析考虑垂体来源者2例，支持异位ACTH来源者8例，诊断准确率为90%，误将一位异位ACTH来源的Cushing综合征患者诊断为垂体来源. 垂体来源诊断的敏感性为67%，特异性为100%，假阴性33%.  异位来源的诊断敏感性为100%，特异性为87.5%，假阳性率为12.5%，假阴性率为0. 以双侧岩下窦静脉取血比值1.4定位垂体瘤在垂体的位置，3例垂体瘤双侧岩下窦比值均>1.4，并与MRI结果完全吻合.

　　大多数患者无明显的不适，未出现蛛网膜下腔出血或股静脉血肿.

　　3讨论

　　对于ACTH依赖性Cushing 综合征的，手术切除分泌激素的肿瘤是最终的治愈手段，因此对于临床医生来讲，确切的定位有重要的价值. 由于部分垂体微腺瘤体积很小，有相当一部分是影像学检查发现不了的，导致垂体影像学检查的敏感性较低，有报道垂体MRI（核磁）检查准确率为50%［3］. 亦有报道垂体MRI对垂体瘤无确切的诊断价值，即使MRI检查为阴性，若IPSS测ACTH为阳性，也应进行垂体探察［4］. 而且部分正常人垂体MRI检查可表现为类似垂体微腺瘤的改变［5］，这就导致了垂体影像学检查存在一定的假阳性率. IPSS测ACTH是区分垂体来源或异位来源的Cushing 综合征最可靠的检查手段. 有学者对IPSS进行了多中心的研究，报道其对ACTH依赖性Cushing 综合征鉴别诊断的准确率为86%，远远高于垂体MRI和CT检查（准确率分别为50%,  40%）. 本组资料显示，垂体MRI的诊断准确率为60%，IPSS测ACTH的诊断准确率为90%，明显优于影像学检查.
 
　　双侧IPSS曾被认为是诊断垂体微腺瘤左右定位的手段之一，标准为CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）刺激后双侧取血的比值大于1.4［2］. 但亦有文献报道定位的准确率为58%［6］，认为根据静脉取血的ACTH浓度梯度变化不能成为垂体微腺瘤解剖定位的可靠依据. 本组资料共3例垂体瘤的患者通过IPSS全部检出，并与MRI结果完全吻合.
 
　　在取血过程中，双侧导管准确的定位到岩下窦静脉而没有脱落到颈内静脉即可认为检测技术的成功. 继往有学者采用4F的导管，相当一部分患者的导管无法插到岩下窦静脉而停留在乙状静脉、颈内静脉等. 我院采用的为5F导管插到乙状静脉后，改为3F两种微导管，成功率为100%. 对于部分股静脉异常的患者，可考虑颈内静脉置管.
 
　　由于IPSS为有创检查，存在一定的的并发症，包括恶心、颈痛、头痛，较重的并发症为神经系统的症状，有报道曾出现过蛛网膜下腔出血［7］. 症状的出现可能与操作医师的经验和技巧有关.
 
　　虽然IPSS是一项侵入性的诊断技术，存在一定的风险，但对鉴别异位和垂体来源的Cushing 综合征有重要价值，其诊断的阳性率明显高于垂体影像学检查，为指导手术治疗提供重要的依据，是一项值得推广的技术. 注射CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）刺激后通过IPSS取血测ACTH鉴别诊断Cushing 综合征的准确率相对更要高一些［3］，但国内尚无CRH试剂，目前没有对此结果的分析资料. 有文献报道颈静脉取血测ACTH对鉴别诊断ACTH依赖性 Cushing综合征的准确率亦较高（83%）［8］，故对开展IPSS测ACTH有困难的可考虑选择此种相对简单、安全的方法.

　　【文献】

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　　［4］ Salenave S, Gatta B, Pecheur S, et al. Pituitary magnetic resonance imaging findings do not influence  surgical outcome in adrenocorticotropinsecreting microadenomas ［J］. J Clin Endocrinol Metab,   2004,89:3371-3376.

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