腹腔镜复杂胆囊大部切除术86例的临床分析
作者：贾廷印，李，杨金华，王立义
【关键词】 ,胆囊切除术
【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；胆囊疾病
0引言
我院于199509/200506共完成腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）4186例，其中急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复急性发作所致Calot三角“冰冻”粘连等复杂困难胆囊86例，均施行腹腔镜胆囊大部切除术，取得良好的效果.
1临床资料
本组86（男39，女47）例，年龄36~78（平均52）岁. 其中急性胆囊炎36例，慢性胆囊炎反复急性发作40例，合并肝硬化门脉高压10例. 86例胆囊内均有结石. 胆囊壁厚度＞5 mm者52例，胆囊萎缩充满结石43例. 采用气管插管全麻，患者平卧位，全部“四孔法”行LC. 主要操作步骤如下： ① 整体观察. 腹腔镜进入腹腔后须探查整个腹腔情况，了解胆囊粘连与毗邻器官的粘连性质，尤其是胆囊颈及Calot三角处的粘连状况，做到心中有数. ② 逐层分离进入. 用电钩或电剪切断外围粘连，紧贴胆囊底体用电凝钩或超声刀分离胆囊周围粘连，暴露胆囊. 当三角致密粘连或高度水肿时，决定行胆囊大部切除. ③ 切开胆囊取石. 以电钩在胆囊壶腹上方切开一小孔，吸引器伸入胆囊内吸进内容物，再横行切开胆囊前壁，仔细止血，小心完整地拔出胆囊内结石，装入标本袋. ④ 胆囊大部切除. 自胆囊与肝床交界处切除胆囊前壁，切缘小心止血；反复冲洗胆囊内部，取净结石并辨认胆囊管开口；以电凝灼烧开口处黏膜，完整分离壶腹后壁以套扎器套扎胆囊管开口，或腹腔镜下缝合封闭胆囊管开口；以电灼法破坏黏膜，处理胆囊后壁. ⑤ 放置引流管. 于文氏孔处置引流管一根，于最下方穿刺孔引出. 结果86例全部一次性行腹腔镜胆囊大部切除成功，无中转开腹. 手术时间平均72（45~20） min，术中出血平均48（30~100） mL. 术后腹腔引流多为淡血性，量约30~80 mL，无腹腔感染. 术后2~4 d拔除引流管. 其中3例术后出现胆汁瘘，引流胆汁量约50~100 mL，5 d后引流量锐减，术后8 d拔管. 本组伤口均一期愈合，术后6~10 d出院. 术后30 d复查B超，均未见残留结石、胆囊区积液和其它异常，随访6 mo~1 a无异常发现.
2讨论
急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复急性发作及胆囊炎合并肝硬化门脉高压曾被认为是LC的禁忌症，此类胆囊的解剖特点是Calot三角组织明显出血水肿，分离时极易出血，影响视野，在止血时容易造成胆道损伤或横断等严重并发症［1］. 胆道系统的变异较多，急性和萎缩性胆囊炎者，局部的炎症、粘连、疤痕较严重，胆囊三角区解剖辩认困难，胆囊管、胆总管及肝总管三者关系不易显露，强行分离，易导致出血和胆道损伤. 开腹手术创伤较大，不利于患者术后恢复，部分患者因胆囊条件较差只能行胆囊造漏术，需要遭受二次手术痛苦［2］. 常规LC，采用以钝性分离和“冷分离”为主、顺逆结合的手术方法，完成一些复杂胆囊切除，但在处理三角时困难较大，术中经常遭遇出血，耗费时间长，并且存在一定的中转开腹和胆道损伤率. 腹腔镜胆囊大部切除因旷置三角，不会引起大出血或胆道损伤等严重并发症，术中去除结石和胆囊前壁，既达到了一次性解除病灶的目的，同时又符合微创手术的要求［3］. 本组86例，均一次性行腹腔镜胆囊大部切除成功，大大缩短了手术时间，减少了出血量，未发生胆道损伤等严重并发症，表明腹腔镜胆囊大部切除是一种处理复杂胆囊的简单、安全、有效的手术方式.
准确的诊断、积极有效的围手术期处理与正确的术中处理是防治LC的胆道远期并发症的重要举措［4］，术前各项检查对胆囊条件有一定的提示，老年患者，病程长，急性发作频繁，发作时症状重，持续时间长，伴有发热及血象增高者，手术难度往往较大［5］. B超能提供胆囊长、宽、面积、周围轮廓、壁厚、结石大小及位置等情况，因而对提示胆囊条件有很重要的意义. 若提示胆囊明显扩张或萎缩，胆囊壁明显增厚甚至呈“双边征”、结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管内，往往预示手术难度较大［6］. 本组术中证实为胆囊萎缩、胆囊瓷化、结石嵌顿、三角重度粘连的病例，术前B超均有不同程度的提示. 术后应给予胃肠减压、禁食，同时给予抗炎及支持，待胃肠通气、引流管无胆汁引出时方可进食，正常进食1 d后无胆汁引出可拔管出院. 若术中切开胆囊为白胆汁，表明胆囊管已完全闭塞，术后可无胆漏之虞；若胆囊内仍有胆汁，表明胆囊管未完全闭塞，术后炎性水肿消退后有发生胆漏的危险，应于术后延长禁食及引流管留置时间. 本组病例均按上述原则处理，3例出现胆汁漏，经保守治疗痊愈.
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［1］郑成竹. 腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防 ［J］. 肝胆外科杂志,2001,13（1）:3-4.
［2］岳树强,刘正才,窦科峰. 腹腔镜胆囊切除术与小切口微创胆囊切除术的比较［J］.第四军医大学学报，2002,23（8）:766.
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