阿片类药物成瘾者行定向伏核毁损术10 d后人格特征变化分析
作者：何飞，黄冬梅，李立宏，傅瑜弘，王学廉
【关键词】 药物成瘾
Effect of ablating nucleus accumbens with stereotactic surgery on opioid addicts personalities
【Abstract】 AIM: To investigate the influences of ablating the nucleus accumbens with stereotactic surgery on 75 opioid addicts personalities 10 d later. METHODS: The 75 patients were evaluated before and after operation with Cattells Sixteen Personality Factor Test (16PF) and a selfdesigned questionnaire. RESULTS: Most of personality factors did not change except 3 factors: suspicion (P<0.05), independence (P<0.05) and selfcontrol (P<0.01) which had significant differences after operation. Few personalities of few patients changed during 3 to 6 months after operation. CONCLUSION: There is an evident correlation between some subregions or neural pathways in nucleus accumbens and personalities. This operation hasnt significant influences on the whole personalities of patients of whom the specific parts of nucleus accumbens have been damaged.
【Keywords】 stereotaxic techniques; surgery; nucleus accumbens; drug addict; personality
【摘要】 目的：探讨实施立体定向双侧伏核微创射频毁损术10 d后阿片类药物成瘾者人格特征的变化. 方法：采用卡特尔16种人格因素问卷（16PF）和唐都神经外科自编随访问卷，对75例患者术前术后进行测评. 结果：在16种人格因素中除怀疑性（P<0.05），独立性增强（P<0.05），自律性减弱（P<0.01）外，其余人格因素无显著性变化. 随访调查中个别患者术后短期（3~6 mo）有部分人格特征改变. 结论：伏核内可能存在与人格特征相关的亚区或通路；毁损伏核内特定亚区后短期内总体人格特征变化不明显.
【关键词】 立体定位技术；手术；伏核；药物成瘾；人格
0引言
立体定向毁损术是对颅内病变组织选择性给予射频热凝毁损，使之产生局灶性破坏而达到疾病的目的［1］. 此类深层病灶毁损术多用于治疗帕金森疾病、强迫症等精神疾病［2］，而作为戒毒的手术方法仍属于理论和临床研究阶段. 因此，对行该手术的阿片类药物成瘾者的人格特征进行系统研究，找出变化因素，可以为手术治疗、术后康复、彻底解除成瘾性及手术戒毒模式的推广提供相关证据和支持性信息；结合手术毁损靶点可以进一步研究阿片类药物成瘾所涉及的脑功能区，进而可对所涉及脑功能区进行分区和特征描述.
1对象和方法
1.1对象西安第四军医大学唐都医院神经外科200403/200503自愿实施立体定向双侧伏核微创射频毁损术的阿片类药物依赖者75（男73，女2）例毁损靶点相同的研究样本,年龄(27.6±3.7)岁,成瘾时间（6.3±2.5）a；吸食种类：鸦片、海洛因、度冷丁等阿片类药物；吸食方式：嗅吸、静脉注射、肌肉注射；符合DSMIV及CCMDIII阿片类药物依赖诊断标准，术前经药物生理脱毒10 d以上，躯体戒断症状消失，吗啡尿检及纳络铜催瘾试验结果呈阴性；多次复吸史；无脑器质性疾病史和严重躯体疾病、无精神病史；文化程度初中以上.
1.2方法
1.2.1立体定向双侧伏核微创射频毁损术治疗局麻下安装CRW立体定向仪头环，与前后连合体表投影线平行，螺旋CT行头颅扫描（层厚3.0 mm，层距2.0 mm），机工作站头颅影像三维重建，参照SchaltenbrandBailey立体定向标准人脑图谱［3］(图1). 以伏核外壳部作为靶点，坐标值：ACPC下7.0~9.0 mm，MP前19.0~23.0 mm，中线旁开4.0~10.0 mm，Radionics射频仪，1.6 mm×4.0 mm射频针，100~150 Hz脉冲电预刺激、预毁损患者无发热、出汗、烦躁等副反应后，行双侧射频热凝毁损，毁损温度80℃，毁损时间60 s，毁损范围10.0 mm×10.0 mm×8.0 mm（前后×左右×上下），毁损部位见图2. 全程检测心率、血压、血氧饱和度.
A: 水平位，Hv5，Fu.stt:伏隔核; B: 冠状位，Fa 16.5，Fu.stt:伏隔核.
图1SchaltenbrandBailey立体定向标准脑图谱（略）
A: 水平切面; B: 矢状切面.
图2毁损靶点（略）
1.2.2神经心测试方法我们采用戴忠恒等［4］主修的卡特尔16种人格因素问卷（16PF），187个题目，16种相互独立特质，4种次元人格因素，4种综合人格因素；唐都医院神经外科自编随访问卷，50项题目，包括一般生理学指标、本能行为、人格特征、术后并发症、复吸率以及烟草依赖伴发情况等6个方面；由1名经过培训的临床医生作为主试，同一指导语、同一测量时间（术前3 d到术后第11日）、相同测量地点（病房）；测评结果按统一标准记分；2名专职随访人员对出院患者进行定期电话随访或信件随访.
统计学处理：数据资料用x±s表示，采用SPSS 11.0行配对t检验，P<0.05认为差异有统计学意义.
2结果
2.175例阿片类药物成瘾者术前术后16PF测评从表1可以看出在16种人格因素、4种次元人格因素和4种综合人格因素中，怀疑性和独立性，术后较术前升高（P<0.05），自律性术后较术前降低（P<0.01），其余人格因素无显著性变化.
从总体人格特征剖面图（图3）可见，术后除怀疑性、独立性、自律性有所改变，总体人格特征无明显变化. 该类人群普遍存在文化程度较低，抽象思维能力、理解力较弱；自卑感强，易于内疚，低自我形象；喜好冒险，不喜束缚；缺乏改变动机，适应能力较差，易产生紧张焦虑.
表1药物依赖患者术前术后16种人格因素比较（略）
aP<0.05，bP<0.01 vs手术前.
A: 术前; B: 术后.
图316种人格因素剖面图（略）
2.275例患者术后3~6 mo随访记录53.3％出院后有轻度躯体性焦虑，疑病症状，易激惹，注意力减退、兴趣降低等，随时间推移(3 mo)好转；5％出现人格改变，表现为冷漠，寡言，对周围事物缺乏兴趣，缺乏主动性，不愿参与社交等变化，但根据其家属报告此种变化在术后5 mo开始好转.
3讨论
阿片类药物成瘾是一种由阿片类药物作用于大脑所导致的心理行为异常状态的慢性反复发作性脑病，涉及一系列神经元的生化过程，也涉及认知、人格、情绪等高级脑功能活动. 脑内奖赏或强化系统的主要结构中脑边缘多巴胺系统是引起药物心理依赖的轴心部位，阿片类药物强化与耐受、成瘾的形成与维持、药物戒断后负性情绪情感体验的产生与其关系密切，而伏核正是该系统药物强化信息转化为行为的传递闸门，伏核和前额叶皮质的投射可能共同构成奖赏中枢环路［1-2］. 目前国际上药物依赖常用美沙酮替代维持法，美沙酮等替代药物本身存在成瘾性，对记忆、注意等认知功能有一定程度的损害，无法从根本上解除药物成瘾［5-7］. 经过大量动物实验研究［8-9］，200007西安第四军医大学唐都微创神经外科于国内外首先提出并应用“立体定向双侧伏核微创射频毁损术”和“心理行为康复指导”，削弱病理性奖赏环路，解除患者心理依赖，降低复吸率，经过理论研究和临床实践都显现出良好的治疗效果［1］.
目前对药物成瘾者人格特征的研究已经有50多年，本研究测评结果与相关研究结果基本一致［10］，术后部分人格因素的变化和总体人格特征无明显变化，与俄罗斯院脑功能研究所同类研究结果较为一致［11］. 立体定向手术及神经外科手术治疗精神类疾病研究表明［12-13］，术后患者会在短期内出现认知功能、人格特征的不同程度变化，分析本研究术后患者出现显著性差异的人格因素，除毁损手术可能导致外，其原因还有：①术后一种短期焦虑情绪造成怀疑性增强. 神经心的研究证实［12］：外科手术后患者会有因心理损伤感或不完整感反应产生的焦虑，不仅是脏器或肢体损失，还包括性功能、独立生活能力与自我估价等方面的损失感. ②独立性增强对于正常人是一种积极的变化，对于该类特殊人群，可能代表术后原有神经传导通路被毁损而导致某些认知方面的变化，表现为掩饰性和退缩性相对降低，敢为意识、独立意识增强；③阿片类药物会损害海马、额叶等中枢神经系统和脑功能区，手术后脑水肿及躯体不适症状使患者往往出现注意力降低，头痛，睡眠障碍等症状，可能导致自律性降低. 国外立体定向术研究表明［13］：立体定向毁损术后存在后遗症，以淡漠、多疑、寡言、易激惹、注意力减退等为主要临床表现.
药物成瘾分子生物学研究发现［14］：中脑边缘多巴胺系统是产生欣快的神经基础，与戒断反应、情绪情感相关；伏核的主要功能涉及个体生存、内脏功能、学习与记忆、情绪与行为等方面［2,8-9］. 目前伏核与人格特征的关系鲜有研究报道，仅俄罗斯科学院脑功能研究所运用立体定向双侧扣带回切开术治疗药物依赖，单纯从疗效角度对348例患者进行了近期及远期（5 a）影响的研究，研究表明手术疗效好，复吸率降低，术后患者需进行生理及心理的辅助恢复性治疗，MMPI测评结果表明手术前后总体人格特征无显著变化［11］，与本研究结果较为一致. 但本研究发现毁损伏核特定亚区后短期内（3 mo）部分患者出现情绪不稳定，淡漠、寡言、易激惹、缺乏主动性等改变(个别患者持续时间较长＜5 mo)，随时间推移上述改变逐渐减轻，提示伏核特定区域可能存在与人格特征相关通路或亚区，但可被其他旁路所替代，毁损后随频次、强度的增加，其他通路可能替代该通路，具体部位和功能有待进一步研究证实. 另外，术后患者人格特征的变化随着CT图像显示的脑部水肿逐渐消退（7~15 d）而逐步好转，提示部分人格改变可能与脑部水肿压迫其他核团或功能区有关.
大量研究表明［2,7,11,14］，慢性持续性吸食海洛因等阿片类药物对认知，人格等方面存在严重损害，损害是否呈持续性、可恢复性目前尚未有确切结论；与国外同类研究相比，本研究入选标准统一，术后患者临床表现较一致，重复性好，对手术安全性评价有一定意义；术后患者出现的人格特征改变较长期吸食阿片类药物造成的人格损害程度轻，变化少，对生活影响小，对社会、家庭的危害减少，患者及家属普遍能够接受. 本研究手术前后测量时间间隔较短，手术开展时间较短，其远期影响仍在进一步研究之中.
致谢感谢西安第四军医大学唐都医院微创神经外科戒毒手术研究小组全体成员协助.
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