ACEI联合激素和低分子肝素治疗难治性肾病综合征30例

             作者：钟建庭，刘丽，王璇，席春生，刘冬梅，许瑞元，陆伟

【关键词】  肾素

    【Abstract】 AIM: To investigate the shortterm curative effect of angiotensinconverting enzyme inhibitor (ACEI) combined with glucocorticoid and low molecular weight heparin (LMWH) on refractory nephrotic syndrome (RNS). METHODS: Patients with RNS (n=30) were administrated with benazepril or captopril, prednisone and LMWH for 60 d. Twentyfourhour urine protein excretion, serum albumin, edema, renal function and side effects were observed after treatment. RESULTS: The clinical complete remission rate was 40％ (n=12); the basic remission rate was 40％ (n=12); the partial  remission was 13％ (n=4). The overall effective rate was 93％. Most of biochemical index were improved (P＜0.01), and no obvious side effects were observed. CONCLUSION: ACEI combined with glucocorticoid and LMWH has a favorable shortterm effect with fewer side effects, so it is a promising therapy for RNS.

    【Keywords】 angiotensinconverting enzyme inhibitor; glucocorticoid; low molecular weight heparin; nephrotic syndrome

    【摘要】 目的：观察肾素血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合激素和低分子肝素难治性肾病综合征的近期疗效. 方法：难治性肾病综合征患者30例接受苯那普利或卡托普利，泼尼松，低分子肝素钙治疗，全疗程60 d. 治疗结束后评定疗效，并观察24 h尿蛋白定量，血浆蛋白，浮肿情况，肾功能及治疗中的不良反应等. 结果：30例患者中临床完全缓解12例(40％)，基本缓解12例(40％)，部分缓解4例(13％)，总有效率93％，部分相关生化指标有明显改善（P＜0.01），未见明显副作用. 结论：ACEI联合激素和低分子肝素治疗难治性肾病综合征具有良好的近期疗效，且副作用小，可在临床应用.

    【关键词】 肾素血管紧张素转换酶抑制剂；激素；低分子量肝素；肾病综合征

      0引言

    难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome, RNS)病情缠绵，迁延不愈，日久将可能导致肾功能衰竭，最终为尿毒症. 采用常规的糖皮质激素治疗，疗效不理想，而大剂量环磷酰胺冲击治疗有一定疗效，但长期应用副作用严重［1］ . 近年来我们采用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI)联合激素和低分子肝素治疗RNS，取得了较明显疗效.

    １对象和方法

    １.１对象我院住院患者30(男16,女14)例,年龄15～75(平均37.6)岁，符合RNS诊断标准［2］ . 病程3～120（平均12.8）mo. 所有患者均已接受过皮质激素治疗［强的松1mg/kg・d，8 wk］，其中16例患者接受过环磷酰胺治疗［2～3mg/kg・d，4～8 wk］，未见明显疗效，尿蛋白未见明显减少；这些患者或在激素减量过程中反复发作，或在激素维持阶段1 a内复发4次或0.5 a内复发2次以上者.

    1.2治疗①泼尼松1 mg/kg・d，连用8 wk,逐渐减量；②苯那普利5 mg/d,2 wk内达10 mg/d；或卡托普利12.5 mg (2 wk时达25 mg),3次/d，60 d；③低分子肝素钙2500 u,皮下注射2次/d,一疗程10 d,间歇7 d，共2～3疗程.

    1.3疗效判定参照1992年安徽太平原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会标准［3］.完全缓解: 水肿完全消退,血压正常,尿蛋白定量≤0.3 g/d,血清白蛋白≥3.5 g/L,肾功能正常(Scr＜133 μmol/L, Ccr＞80 mL/min);基本缓解: 水肿消退,血压正常，尿蛋白定量≤1.0 g/d,血清白蛋白及肾功能恢复正常; 部分缓解: 水肿消退或轻度压痕,血压正常或接近正常，尿蛋白定量≤2.0 g/d,或较治疗前减少50％以上，血清白蛋白接近正常水平或较治疗前增加50％以上;无效:未达到部分缓解标准.

    统计学处理：检查部分指标用x±s表示，治疗前后比较用t检验或非参数分析，P<0.05即为有统计学差异.

    ２结果

    经联合治疗后，30例患者中完全缓解12例(40％),基本缓解12例(40％),部分缓解4例(13％),无效2例(7％),总有效率93％. 患者治疗前后部分指标变化明显(表1).表1治疗前后部分指标变化(略)

    治疗期间2例患者出现一过性头痛,3例患者出现刺激性干咳,经对症治疗症状消失. 4例在注射部位出现皮下出血点或出血斑，无需处理自行消退,所有患者未见其他副作用.

    3讨论

    RNS目前仍无统一的方案［4］ . 细胞毒性药物及皮质激素用以治疗肾病综合征(NS)已有50 a，尤其是两药联合治疗使大多数病例获得缓解，部分病例得到远期完全缓解. 但对RNS疗效较差，近年来临床广泛应用CTX间断冲击治疗，尽管疗效显著，然而其应用时较麻烦，而且副作用如引起感染和膀胱毒性、白细胞减少、对性腺抑制、致畸、致癌、胃肠道反应等发生率较高，因此使一些患者中断治疗. 环孢A、静脉用丙种球蛋白、甲基强的松龙冲击治疗尽管有一定疗效，但价格昂贵，患者难以接受. 故寻找一种简便、、有效且安全、副作用小的方法，是临床亟待解决的难题. 本文30例RNS患者，应用联合方案治疗后疗效明显，尤其对减少蛋白尿，消除水肿，降低血脂，改善肾功能等疗效显著，且未见明显毒副反应.

    大量资料表明，ACEI能够选择性地扩张肾小球动脉，尤其是出球小动脉，减低肾小球内压，降低滤过分数，从而减少尿蛋白的排泄. 缩小肾小球滤过膜的孔径，增强肾小球滤过膜的屏障功能，这是应用ACEI减少患者尿蛋白排泄的关键. 另外ACEI不依赖于血压控制，本身具有保护肾脏作用，它能有效地抑制血管紧张素Ⅱ介导的系膜细胞增殖和分泌基质以及明显的尿蛋白排泄，阻滞肾内ATⅡ的生成，降低肾小球内高压；阻滞系膜细胞和内皮细胞促生长作用，缩小屏障孔径，改善电荷屏障，减少蛋白的渗漏，有效地保护肾功能，延缓其病程，减慢其恶化的进程［5-6］ .

    低分子肝素治疗的机制可能有：①低分子肝素可以缓解肾小球内高凝状态，阻止了肾损害的进展；②低分子肝素有抑制系膜细胞和内皮细胞增殖的作用，并抑制了纤连蛋白与胶原的产生，从而防止肾小球硬化；③低分子肝素本身带有大量负电荷，可以补充肾小球基底膜，起到修复作用，减轻蛋白漏出，保护肾功能；④低分子肝素不会激活血小板活化而造成的肾损害，也不会因为血小板减少而造成出血［7-8］ . ACEI联合激素和低分子肝素治疗难治性肾病具有疗效好、安全、副作用小且价格低廉的优点，值得临床应用. 但由于病例数较少，观察时间短，长期疗效有待进一步观察.

    【】

    ［1］ 刘健,李幼姬.难治性肾病综合征的治疗新进展［J］.中华肾脏病杂志,1991，7(4): 249-251.

    ［2］ 秦文浩,钱桐荪,徐学康.四联双冲击中西医结合治疗难治性肾病综合症63例［J］. 肾脏病与透析肾移植杂志,1994，3(4): 276-280.

    ［3］ 王海燕,郑法雷,刘玉春,等. 原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要［J］.中华内科杂志,1993，32（2）：131-134.

    ［4］刘彤,李学旺.难治性肾病综合征的治疗进展［J］.临床内科杂志,1994，11(3):13-14.

    ［5］ 钟建庭,王璇,刘丽,等.苯那普利联合维生素E对糖尿病肾病的防治作用 ［J］.医学杂志,2004,14(21):35-36.

    ［6］ 刘丽,席春生,叶夏云,等.激素联合低分子肝素治疗紫癜性肾炎临床观察［J］.中华肾脏病杂志,2002，18(5): 363.

    ［7］ 李汝芹，李忠山，刘观昌，等.低分子肝素与黄芪联用治疗难治性肾病综合征临床观察［J］.中国中西医结合肾病杂志,2005,6(2):92-94.

    ［8］ 陈战瑞,赵铖,黎伟,等.低分子肝素治疗原发性肾病综合征的临床探讨［J］.广西医科大学学报,2005,22(1):73-74.