经颅多普勒超声诊断脑血管狭窄与脑血管造影的对比分析

         作者：郄晓红,张建玲,许波，王海音

【关键词】  脑血管造影术

    Comparison between transcranial Doppler and cerebral vascular angiography in diagnosis of intracranial artery stenosis

　　【Abstract】 AIM: To explore the diagnostic value of transcranial Doppler (TCD) for intracranial artery stenosis in comparison with cerebral vascular angiography (CVA). METHODS:  Eightytwo patients were divided into 2 groups: 14 nonocclusive cerebrovascular diseases (NCD group) and 68 occlusive cerebrovascular diseases (OCD group). All the patients underwent TCD (2 MHz and 4 MHz respectively) and CVA examination. RESULTS:  In OCD group, 690 arteries were detected, among which, CVA and TCD showed 80 and 69 stenotic arteries, respectively. Of the 69 stenotic arteries by TCD, 60 were consistent with those by CVA. Analysis showed that the sensitivity and the specificity of TCD were respectively 75.0% and 98.5% in the diagnosis of intracranial stenosis arteries. In NCD group, 147 arteries were detected. Only 1 stenotic artery was diagnosed by both TCD and CVA. CONCLUSION:  TCD can objectively reflect the cerebral hemodynamic changes in cerebral vessels and can be used to diagnose the stenotic diseases of carotid and intracranial arteries.

　　【Keywords】 artery stenosis, ultrasonography, doppler, transcranial; cerebral vascular angiography

　　【摘要】 目的：比较脑血管造影和经颅多普勒超声(TCD)对闭塞性脑血管疾病的诊断价值. 方法：82例患者分为两组,非闭塞性脑血管病组14例，闭塞性脑血病组68例，分别用2 MHz和4 MHz多普勒探头检查颅内和颈部血管血流速度，进行脑血管造影（CVA）检查. 结果：闭塞性脑血管病组,共检出血管690条，TCD检出狭窄血管69条，621条正常，其中60条与CVA所见一致，CVA发现狭窄血管80条，统计结果显示TCD诊断血管狭窄的敏感性75.0％,特异性98.5％. 非闭塞性脑血管病组共检出血管147条，TCD检出狭窄血管１条与DSA结果一致. 结论：TCD可客观地反映脑血流动力学的改变，可作为脑血管狭窄预防性筛选方法之一.

　　【关键词】 动脉狭窄; 经颅多普勒;脑血管造影术

　　0引言

　　经颅多普勒超声（transcranial Doppler, TCD）作为无创性检测颅内外血流动力学已广泛应用于临床［1］. 为了探讨闭塞性脑血管病血流动力学改变及其临床意义，我们将８2例脑血管病患者TCD检测结果与脑血管造影检查进行了对比分析, 检验TCD与数字减影脑血管造影(cerebral vascular angiography, CVA)的诊断符合率，探讨TCD作为脑血管狭窄初步筛选的可靠程度. 提升TCD检测方法成为闭塞性脑血管病极早发现和预警，早期诊断和干预的有效方法.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　空军总院患者８2(男５３，女２９)例， 年龄21~79(平均50)岁. 非闭塞性脑血管病组14(男１１，女３)例，平均年龄４４岁，包括有蛛网膜下腔出血、血管畸形、大动脉炎、动脉瘤等. 闭塞性脑血管病组６８(男４２，女２６)例，平均年龄４７岁.

　　1.2方法

　　德国EMG公司TC2000经颅多普勒仪，用２ MHｚ和4 MHｚ探头检测，所采用窗口和所探测动脉的对应关系如下：颞窗大脑前动脉（ACA），大脑后动脉（PCA）,大脑中动脉（MCA）和颈内动脉颅内段（TICA）；枕窗椎动脉(V)和基底动脉（BV）；颈部：颈总动脉（CCA）,颈内动脉颅外段（ICAE）,颈外动脉（ECA）及锁骨下动脉（SUB）. 诊断标准: 颅内血管狭窄,平均血流速度＞100 ｃm/s或收缩期峰值血流速度＞160 cm/s以上，伴有频谱形态异常; 颈部血管狭窄,收缩期峰值血流速度＞120 cm/s; 血管闭塞,动脉血管信号明显减低或信号消失［1］. CVA检查方法: TCD检测后,择期采用飞利浦ALLURA12血管造影仪行CVA检查.

　　2结果

　　2.1CVA检查闭塞性脑血管病组共检出狭窄血管80条，非闭塞性脑血管病组未发现狭窄血管.

　　2.2CVA和TCD狭窄血管检出率比较闭塞性血管病组共检出狭窄血管690条， TCD检测出69条，其中60条与CVA诊断一致，误诊9条，误漏诊共20条，以CVA结果为准，TCD诊断血管狭窄的敏感性７５.0％，特异性98.5％,准确性95.8%(Tab 1). 非闭塞性脑血管病组TCD共检出血管147条, TCD 146条正常，误诊狭窄1条,与血管照影为符合率99.3%.表1闭塞性脑血管病组TCD与CVA检查结果比较（略）

　　以CVA为标准,与各脑血管的检出准确性作比较（Tab 2），可以看出，TCD对MCA, TICA及SUB的检出准确性最高.表2TCD对各狭窄血管的检出率比较（略）

　　3讨论

　　脑血管疾病发病率呈上升趋势，是危害中老年人健康的主要疾病之一. 一旦发生脑血管闭塞，困难且效果不好，极早发现和预警，早期诊断和干预是最有效的处理措施. CVA仍是诊断脑血管狭窄的金标准，但TCD可以无创性的检测颅内动脉的血流速度、加速度、加速度时间、阻力指数和频谱形态，较客观地反映脑血流动力学的改变，有助于了解血管狭窄程度、部位及及侧支循环情况［2，3］. 结合临床实际，可以充分发挥TCD的诊断效果. 如：普查和预警镰刀状细胞贫血症患儿的中风［4］；用TCD检测微栓塞信号来评估安装颈动脉支架后的保护效果［5］；为非对称性颈动脉狭窄患者静中风的频率提供信息［6］；筛查颈内动脉终端损伤［7］；寻找心瓣膜修复后产生的栓塞及形成原因［8，9］等等. 在评估脑血管自我调节功能方面，TCD与单光子发射断层造影（CPECT）、正发射成像(PET)和核磁共振成像(MRI)一样有效 ［10，11］，证实心脏病的颈动脉狭窄与脑梗死的关系［12］. 有人开发了移动式的TCD，可以连续记录5 h的信号，改善了对非对称栓塞信号的预测价值，特别是对颈动脉不对称狭窄及心房纤颤栓塞信号比较稀少的患者检测，移动式TCD起到重要的作用［13］. 因此国外有的学者认为：TCD是一种安全无损的检测手段 ，推荐在日常诊断中应用.

　　TCD诊断血管狭窄的主要依据是血流速度的增高，流速的增快与血管狭窄程度有直接关系，血管狭窄程度越重，TCD检出率越高. 当血管狭窄大于50%以上时，动脉血流速开始增快，一般表现峰值>160 cm/s，狭窄达到50%~70%，峰值180 cm/s,当狭窄达到90%以上时，血流速度可达180~200 cm/s. 但是当血管完全闭塞时，TCD表现为低血流或信号消失. 所以血流速度的变化和血管狭窄并非完全正相关. 本研究中诊断血管狭窄的敏感性只有75%，与国内其他研究结果比较略低，其中对大脑中动脉、颈内动脉颅内段、锁骨下动脉狭窄的检出率最高，TCD对大脑前动脉和大脑后动脉狭窄检出率明显较CVA为低.

　　我们分析TCD所误诊的病例，考虑有如下原因：①定位不准，比如对TICA和MCA表现为全程高流速时，难以判断狭窄的具体部位; ②TCD检测是通过脑血流动力学的分析提供诊断依据，不同的病因可产生相同或相似的血流动力学异常，标准掌握不当会将血管痉挛和代偿性高流速误认为血管狭窄. 如：1例大动脉炎患者双侧MCA表现为阶段性血流增快，收缩期流速达到180 cm/s，但CVA无血管狭窄表现；③对于动脉管腔宽大的血管（如颈部血管），当轻度狭窄时血流动力学变化不显著，TCD敏感性较低，易误诊; ④颅骨本身对超声有较强的吸收，而且有个体差异，带来TCD的测量误差，不能精确地反映颅内血流速变化，给诊断带来困难; ⑤颅内外血管有着复杂的吻合和变异，TCD表现出信号消失时必须压迫试验来判断区分是否为病理性闭塞. 因此必须全面综合地加以考虑，才能正确掌握TCD诊断血管狭窄的标准，降低假阳性率，为临床提供客观而正确的结论.

   目前CVA仍然是诊断脑血管狭窄的金标准，但CVA是有创、费用昂贵且有一定风险或并发症的，不能作为常规检查手段用于临床. TCD可以弥补VCA的不足. 本研究证明TCD诊断脑血管狭窄有较高的敏感性（75.0%）和特异性（98.5%）. 可以作为CVA检查之前的安全而廉价的筛选手段，并提供术前诊断的依据.

　　【】

　　［1］ 曹音, 钱惠农, 刘志平. 经颅多普勒超声诊断脑动脉痉挛与数字减影血管造影的对比研究［J］. 临床神经病学杂志，2004;17：169-170.

　　Cao Y, Qian HN, Liu ZP. Comparative study on transcranial doppler and digital subtraction angiography in detection of cerebral arterial spasm［J］. J Clin Neurol，2004;17：169-170.

　　［2］ 曹媛妃, 刘宁, 梁德胜. 急性脑血管病患者血清hscrp, TNFα和 IL6的动态变化及临床意义 ［J］.第四军医大学学报, 2004;25(2) :173-174.

　　Cao YF, Liu N, Liang DS. Dynamic changes of serum hscrp, TNFα,  IL6 in acute cerebral vessel disease patients and their clinical significance ［J］. J Fourth Mil Med Univ, 2004;25(2) :173-174.

　　［3］ 张勇, 段云友, 袁丽君, 等. 彩色多普乐超声对尼莫地平妊高征疗效的评价［J］. 第四军医大学学报,2004;25(9):843-845.

　　Zhang Y, Duan YY, Yuan LJ, et al. Color Doppler imaging in evaluating therapeutic effects of nimodipine on ophthalmic artery in patients with pregnancy induced hypertension［J］. J Fourth Mil Med Univ, 2004;25(9):843-845.

　　［4］ Jones A,Granger S, Brambilla D, et al. Can peak systolic velecities be used for prediction of stroke in sickle cell anemia ?［J］. Pediatr Radiol, 2005;35(1):66-72.

　　［5］ Schmidt A, Diederich KW, Scheinert S, et al. Effect of two different neuroprotection system on microembolization during carotid artery stenting ［J］. J Am Coll Cardiol, 2004;44(10):1966-1969.

　　［6］ Kim DW, Min JH, Lee YS. Transcranial Doppler in asymptomatic carotid stenosis representing hemodynamic impairment: Correlation study with magnetic resonance imaging ［J］. J Neuroimaging, 2004;14(4):331-335.

　　［7］ Navarro JC, Mikulik R, Garami Z, et al. The accuracy of transcranial Doppler in the diagnosis of stenosis or occlusion of the terminal internal carotid artery ［J］. J Neuroimaging, 2004;14(4):314-318.

　　［8］ Hiratsuka R, Fukunaga S, Tayama E,et al. Highintensity transient signals due to prosthetic valve obstraction: Diagnostic and therapeutic implications［J］. Ann Thorac Surg, 2004;77(5):1615-1621.

　　［9］ Kimura K, Stork JL, Levi CR, et al. High intensity signals in patient with carotid stenosis may persist after carotid endarterectomy［J］. Cerebrovasc Dis, 2004;17(23):123-127.

　　［10］ Engelhardt M, Pfadenhauer K, Zentner J, et al. Impaired cerebral autoregulation in asymptomatic patients with carotid artery stenosis: Comparison of acetazolamideSPECT and transcranial Co2dopplersonography. ［J］. Zentralbl Chir, 2004;129(3):178-182.

　　［11］ Minhas PS, Smielewski P, Kirkpatrick PJ, et al. Pressure autoregulation and positron emission tomographyderived cerebral blood flow acetazo lamide reactivity in patients with carotid artery stenosis［J］. Neurosurgery, 2004;55(1):63-68.

　　［12］ Kumral E, Bayulkem G, Sagcan A. Mechanisms of single and multiple borderzone infarct: Transcranial Doppler ultrasound/magnetic resonance imaging correlates［J］. Cerebrovasc Dis, 2004;17(4):287-295.

　　［13］ Mackinnon AD, Aaslid R, Markus HS. Longterm ambulatory monitoring for cerebral embol: Using transcranial Doppler ultrasound［J］. Stroke, 2004;35(1):73-78.