MSCT血管重建和双重化疗栓塞治疗25例转移性肝癌
【关键词】 肝肿瘤
MSCT vascular reconstruction and double chemoembolization through portal vein and liver artery in 25 patients with liver cancer metastases
【Abstract】 AIM: To study the effect of MSCT vascular reconstruction and chemoembolization through portal vein and liver artery in patients with liver cancer metastases. METHODS: Twentyfive patients (male 18, female 7) with liver cancer metastases were randomized into 2 groups. In all these patients, the hepatic vessels were restructured with MSCT while 11 patients in control group received only transcatheter arterial chemoembolization (TACE) therapy and 14 patients received TACE 1 week after portal vein chemoembolization in the treatment group. TACE was steered by digital Xray and percutaneous iodized oil portal vein injection was steered by colorultrasonic imaging. The white blood cell level, hepatic function, tumor size and life quality were observed before and after treatment. RESULTS: All the hepatic arteries and portal veins were successfully restructured and ⅣⅤgrade hepatic blood vessels were seen clearly in images from DSA and colorultrasonic imaging. We found that in 60% cases, hepatic artery was the main vessel supplying blood to tumors while in 40% cases, tumors were surrounded by portal veins and the blood were supplied by portal veins. In large tumors, the center part was necrotic and had no blood supply. No significant differences were found in the size of tumors or in the levels of WBC, TBIL, ALT and life quality between control and treatment groups（P>0.05）. CONCLUSION: Vascular restructure with MSCT and chemoembolization through portal vein and liver artery, with no obvious sideeffects, are effective for patients with liver cancer metastases.
【Keywords】 metastasis; hepatic neoplasm; MSCT; TACE; PVE
【摘要】 目的： 研究MSCT血管重建和双重化疗栓塞转移性肝癌的效果. 方法： 选择转移性肝癌患者25(男18，女7)例，随机分为2组，采用16层螺旋CT对肝动脉、门静脉进行血管重建；11例DSA下单独给予肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗（对照组），14例彩超引导下给予门静脉穿刺化疗栓塞（PVE）（治疗组），1 wk后于DSA下肝动脉化疗栓塞治疗，观察和比较两组治疗前后患者瘤体体积、白细胞和肝功能、生活质量变化. 结果： MSCT肝动脉、门静脉血管重建成功率均为100%，可清楚显示ⅣⅤ级肝脏血管，发现门静脉包绕肿瘤，周边以双重血供为主，随着肿块的增大，中间坏死灶无明显血供，肝动脉DSA造影提示60%转移瘤以肝动脉血供为主，结合彩超引导下介入栓塞治疗，40%门静脉除包绕肿瘤组织外，还有细小分支插入肿瘤内部，以门静脉血供为主；两组治疗前后瘤体体积、白细胞和肝功能变化、生活质量无显著差异（P>0.05）. 结论： 用MSCT血管重建和肝动脉、门静脉双重化疗栓塞治疗转移性肝癌有一定临床效果，且无明显毒副作用.
【关键词】 转移，肝肿瘤；MSCT；肝动脉化疗栓塞；门静脉化疗栓塞
0引言
肝脏是肿瘤转移的常见器官，肝脏特殊的血供特点在转移性肝癌的发病率及治疗方式的选择中起决定性作用. 肝动脉化疗栓塞（TACE）被认为是不能手术切除的转移性肝癌重要方法，但远期疗效并不理想. 我们的研究以血管重建数据为依据，探讨转移性肝癌的血供特点；并进一步探讨转移性肝癌经肝动脉与门静脉双重介入化疗栓塞的治疗疗效，探索一种创伤小、疗效可靠的转移性肝癌治疗手段.
1对象和方法
1．1对象
200301/200406收治的原发病灶均来源于消化道的转移性肝癌患者25例，男性18例，女性7例，年龄24～69岁，平均年龄53.4岁，原发肿瘤均经手术切除，均有病理确诊，其中胃癌9例，结肠癌12例，直肠癌4例. 9例肝内肿瘤为广泛转移，12例为单侧多发，4例为单发. 肿瘤最大直径在1～15.2 cm，平均8.9 cm. 血清CEA升高者15例（＞5 μg/mL），伴有腹膜后淋巴结转移者8例，所有病例Karnofsk评分均≥60分. 所有病例均在肝动脉介入治疗前后经16螺旋CT行肝动脉、门静脉血管重建，其中单纯TACE组（对照组）11例，肝动脉、门静脉双重化疗栓塞组（治疗组）14例.
1．2方法
1．2．1血管重建采用美国GE公司Discovery ultra 16层螺旋CT行肝动脉（MSCT）、门静脉血管重建. 腹盆部扫描采用管电压120 kV，管电流260 mAs，两者扫描类型均为Helical Full 0.8sec，层厚为1.25 mm，间距为1.25 mm，螺距为1.375∶1，重建视野为36 cm，重建矩阵512×512. 采用肘静脉注射对比剂，造影剂用量按1.5 mL/kg，注射流速2.5～3.5 mL/s，采用Smart prep扫描系统，靶血管区达到预置阈值后，启动扫描程序，完成整个扫描过程.
图像后处理： 所有后重建处理在AW4.1工作站完成，重建方法有：容积重建（volume rendering VR）、最大密度投影法（maximumintensity projection, MIP）、多平面重建（multiplane reconstruction, MPR）、曲面重建（curved plane reconstruction, CPR）.
1．2．2治疗肝动脉化疗栓塞（TACE）采用Seldinger法： 局麻下经股动脉将导管超选插至肝固有动脉或肝左、右动脉，注入氟脲脱氧核苷1 g，羟基喜树碱20 mg，阿霉素40 mg，再注入丝裂霉素10 mg与碘油5～20 mL的混悬剂，部分病例注入少量明胶海绵颗粒. 两次TACE间隔6～12 wk. 治疗组于彩超引导下超选肿瘤血供的门静脉支（Ⅲ级分支以上），利用肝脏穿刺针进行穿刺，注入氟脲脱氧核苷1000 mg， 5~10 mL碘化油行门静脉栓塞，肿瘤弥散者可分次进行栓塞；肝脏非靶向转移灶于门静脉栓塞的同时采用瘤体内无水酒精注射的方法进行治疗，肝动脉介入化疗栓塞于1 wk后进行. 腹膜后淋巴结于上述治疗结束后7～10 d，采取体部伽马刀精确放疗联合腹腔灌注白介素Ⅱ＋羟基喜树碱20 mg＋氟脲脱氧核苷1000 mg，腹部深部热疗进行治疗. 所有病例均行TACE 2次，两组行TACE次数，间隔时间基本相同.
1．3疗效评价标准
1．3．1近期疗效肿瘤大小变化： 按照RECIST实体瘤近期疗效标准［1］ ，前后查B超或CT, MRI，按照完全缓解（CR）、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)评价肿瘤大小变化.
1．3．2生活质量评价根据治疗前后Karnofsky计分分值的变化评定疗效： 分为提高、稳定、降低三级. 提高： 治疗后Karnofsky计分上升20分以上；稳定： 治疗后Karnofsky计分无变化或上升、下降10分以内；降低： 治疗后Karnofsky计分下降20分以上.
统计学处理： 计量数据用x±s表示，组间比较用χ2检验；等级资料用Ridit分析，计量资料用两样本资料比较的t检验. 所有检验均经SPSS8.0软件处理，P＜0.05为有统计学差异.
2结果
2.1肿瘤血供情况肝动脉、门静脉经16MSCT血管重建成功率均为100%，可清楚显示ⅣⅤ级肝脏血管，发现门静脉包绕肿瘤，周边以双重血供为主，随着肿块的增大，中间坏死灶无明显血供，肝动脉DSA造影提示60%转移瘤以肝动脉血供为主，结合彩超引导下介入栓塞治疗，发现40%门静脉除包绕肿瘤组织外，还有细小分支插入肿瘤内部，以门静脉供应为主.
2.2瘤体大小变化2次TACE治疗后两组瘤体体积显示对照组、治疗组有效率(CR+PR)分别为54.5%(6/11)，71.4%（10/14）. 两组有效率无明显统计学差异（P>0.05）.
2.3生活质量的变化两组两次介入治疗后2 wk, Karnofsky评分变化显示两组患者生活质量提高主要以肝区疼痛、腹胀、食欲缓解为主，两组在改善生活质量方面无明显差异（P>0.05）.
2.4治疗前后实验检查指标治疗前两组血常规、肝功能等指标无统计学差异，2次介入治疗后2 wk后，治疗组WBC （4.5±1.7）×109/L, TBIL(15.6±3.6) μmol/L, ALT(461.8±71.7) kat/L，对照组分别为（4.7±1.5）×109/L, (14.2±4.5) μmol/L, (418.4±91.7) kat/L，两组无统计学差异（P>0.05）.
3讨论
胃肠道肿瘤由于肝脏血管的解剖特点，胃肠道肿瘤血行播散，首先经门静脉转移至肝脏. 结直肠肿瘤发生肝转移者占40%~79%. 尽管肝转移瘤最有效的方法是手术切除，但大约85%~90%的患者确诊时已失去手术机会.
肝动脉化疗栓塞（TACE）被认为是不能手术切除的转移性肝癌重要方法，但远期疗效并不理想.
正常肝细胞的血液供应20%~25%来自肝动脉，75%~80%来自门静脉. 原发性肿瘤的血液供应90%~95%来自肝动脉，5%~10%来自门静脉，这就为选择性经肝动脉、门静脉灌注治疗肿瘤提供了解剖学基础. Elias等［2］报道对转移性肝癌同时行右肝门静脉栓塞治疗和左肝癌肿块射频消融治疗，取得良好疗效，证实了选择性门静脉栓塞治疗肝癌的可行性. Takayama等［3］报道术前行选择性门静脉栓塞治疗对随后行手术切除癌肿有益. Jaeck等［4］研究发现门静脉栓塞后使部分不能手术切除的双叶多发肝转移的结肠癌患者获得了Ⅱ期手术切除，其生存期与原来可行手术切除的患者相同. 但目前为止尚未发现门静脉、肝动脉双重栓塞治疗消化道肿瘤的报道.
随着影像学与机技术的，肝癌的术前影像诊断水平也取得了很大的发展. Azoulay D等［5］利用CT容积评估法给部分转移性肝癌施行PVE，使部分不能手术切除的转移性肝癌患者获得了手术切除. 我院2003年引进了世界最先进的PET系统，与其配套的16层螺旋CT可对肝脏的门静脉、肝动脉进行血管重建. 我们同样也发现了肝癌的双重血供特点： 发现门静脉包绕肿瘤，周边以双重血供为主，随着肿块的增大，中间坏死灶无明显血供，肝动脉DSA造影提示60%转移瘤以肝动脉血供为主，结合彩超引导下介入栓塞治疗，发现40%门静脉除包绕肿瘤组织外，还有细小分支插入肿瘤内部，以门静脉供应为主. 这也是导致经肝动脉化疗栓塞不能完全阻断肿瘤的血供，尤其是肿瘤浸润生长最活跃的周边组织，使疗效大打折扣，难以达到根治目的的主要原因之一. 正是基于肝癌的这种双重血供特点的认识，我们开展了肝癌肝动脉、门静脉血管重建与双重化疗栓塞方面的研究.
由于正常肝脏75%~80%血供来自门静脉，根据CT重建数据，只要所栓塞的门静脉分支所供应的肝实质小于整个肝实质的40%，门静脉栓塞不会引起肝功能的损害. 另外我们还采取了一些具体措施： ① 要求临床医师具有熟练的彩超引导下穿刺技术，要穿刺到具体供应肿瘤的门静脉血管；② 肝脏穿刺针的选择： 应选择11, 12号，太细碘化油栓塞针道，太粗创伤大；③ 穿刺方向应顺着血流方向，注射速度不宜太快（彩超下碘化油有飘向肿瘤的感觉），尤其是肿块靠近包膜的患者，以免造成栓塞不均匀、碘化油逆流造成非靶向栓塞、肝破裂等不良后果；④治疗期间患者应浅细呼吸，配合操作.
MSCT血管重建、彩超引导下门静脉穿刺化疗栓塞操作简单、创伤小、毒副作用小，有可能是肝癌介入治疗的新途径.
【】
［1］ McHugh K, Kao S. Response evaluation criteria in solid tumours (RECIST): Problems and need for modifications in paediatric oncology? ［J］. Br J Radiol, 2003;76(907):433-436.
［2］ Elias D, Santoro R, Ouellet JF, et al. Simultaneous percutaneous right portal vein embolization and left liver tumor radiofrequency ablation prior to a major right hepatic resection for bilateral colorectal metastases ［J］. Hepatogastroenterology, 2004;51(60):1788-1791.
［3］ Takayama T, Makuuchi M. Preoperative portal vein embolization: Is it useful? ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2004;11(1):17-20.
［4］ Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, et al. A twostage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases ［J］. Ann Surg, 2004;240(6):1037-1051.
［5］Azoulay D, Castaing D, Smail A, et al. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after percutaneous portal vein embolization ［J］. Ann Surg, 2000;231(4):480-486.
