激光在前列腺外科的应用

【关键词】  前列腺增生

    【关键词】激光；前列腺增生

　　0引言

　　前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH）是50岁以上男性最普遍的疾病. 随着社会人口老龄化趋势的加快，男性人群遭受BPH痛苦的人数迅速上升. 经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）是公认的BPH的“金标准”. 但是，目前激光技术凭借其微创、并发症少等优点对BPH治疗的“金标准”产生挑战. 在此我们综述了近年激光在前列腺外科的应用现状.

　　1Nd: YAG激光

　　1.1Nd: YAG激光发射的波长为1064 nm，很少被水和血红蛋白吸收，而是通过热效应使组织产生凝固或汽化. 当激光以接触式应用时，凝固带可向非切割组织扩张，到达约7 mm深凝固层，光学穿透深度大，为10 mm.

　　1.2Nd: YAG激光于1990年应用于BPH的治疗，并将其称作经尿道前列腺激光切除术（visual laser ablation of the prostate, VLAP）.  激光通过直径0.6 mm裸露光纤或2.5 mm侧向发射的光纤传送至前列腺部位，前列腺照射部位为3, 5, 7, 9四个点，每点持续发射激光时间为30~60 s，当前后移动时，前列腺被激光照射部位形成一沟状通道.
 
　　Gujral等［1］的研究资料显示： ① TURP组在改善IPSS评分和最大尿流率方面优于VLAP组(P=0.035, 0.029)； ② 残余尿量和生活质量评分两者无明显差别； ③ 两者治疗失败率: VLAP组明显高于TURP组(P=0.0014). Khalek等［2］对采用这两种治疗方法的患者进行4 a的长期随访，每年TUVP组的IPSS评分、生活质量评分、最大尿流率和剩余尿量的结果均优于VLAP组， Nd: YAG激光术后残留的梗阻腺体较多，是两种治疗方法的疗效存在差别的主要原因.   在临床应用中，VLAP具有安全性高、术中基本不出血、无电切综合症发生等优点，但是，术后由于深凝固层会引发过度水肿，必须留置导尿管. 前列腺凝固坏死组织脱落时间长（4~6 wk），导致尿路刺激症状持续时间长，容易出现尿潴留、血尿， 2~3 mo后才可能产生最大尿动力学提高. 目前，应用VLAP手术限制在前列腺体积30 mL以下，选择VLAP手术的患者越来越少.

　　2钬激光(holmium: YAG laser)

　　该激光为脉冲式激光，设备采用稀有元素钬同YAG 水晶结合，激发其产生一种肉眼不可见的脉冲式近红外线激光，其波长2100 nm，并具有以下特性：其能量可以大量被水吸收，热损伤主要在表层组织中产生，穿透深度浅，组织穿透度0.5~1 mm；高能脉冲式，通过调整不同能量和脉冲，钬激光可以产生有效的组织凝固和汽化及良好的止血效果［3］ . 其主要优点是术中视野清楚，凝固止血可靠；切除较大的前列腺时(80～100) g，手术耗时短；术中75%的前列腺组织被汽化，但残留的腺体仍可以满足病理检查的需要；术中用生理盐水膀胱灌注，不会发生TURP综合征.
 自1994年经尿道钬激光前列腺切除术(holmium laser resection of the prostate, HoLRP)被广泛应用于临床实践中. HoLRP类似于开放前列腺剜除术，有学者认为应该重新命名为钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP). 切除方法：  ①以逆行方式沿包膜向膀胱颈的方向分别切除中叶、双侧叶，推入膀胱. 最后换用经皮肾镜及组织粉碎器，将膀胱中切除组织完全粉碎，冲出体外. ② 切除方式同前，不同之处在于各叶在切除即将结束时，留一类似与花梗样的蒂，使切除的前列腺叶与膀胱颈相连，然后改用电切镜将切除组织切成小块，用Ellick冲出. 多数研究认为，HoLRP的效果同TURP相当，安全性高［4］. 但因以下几点限制其临床应用： ① HoLRP需要将大块切除的前列腺组织推入膀胱，粉碎后才能经尿道吸出体外，需要花费相当长的时间，因此手术时间明显长于TURP术；② 其手术技巧与标准的TURP不同，因紧贴包膜将增生的前列腺切除，需要术者更好地理解腺体和外科包膜之间的曲线形态，学习曲线较长，一般认为术者约需20～25例手术经验才能熟练掌握该项技术，学习早期前列腺包膜穿孔是较常见的并发症.

　　3半导体激光（Semiconductor Laser）

　　半导体激光是波长为830 nm的近红外光，能在组织内进行360°照射，其激光探头受机控制，温度及累积能量稳定，在仪器启动后，数秒钟内局部温度可达84℃ ，这突破了以往前列腺热疗多局限在80℃ 以下的理疗范围，能明显造成1.5 cm×2 cm大小椭圆形凝固坏死区，后经吸收和纤维化可使前列腺发生一定的萎缩，从而达到治疗目的. 但是激光热疗的效果通常是逐步发生的，它依赖于组织的坏死和吸收. 术后3 mo时才显示最佳疗效，随后得以维持并趋于稳定.

　　与其他激光相比，半导体激光缺少自己突出的个性，其光学性能介于绿激光与Nd：YAG激光之间. 目前认为它已显示出取代传统Nd: YAG激光的趋势［5］ .

　　4绿激光(potassiumtitanylphosphate, KTP)

　　KTP激光是波长为1064 nm的氖氩激光穿过磷化钠钛晶体后产生的. 这一过程使激光的频率加倍，波长缩短一半至532 nm，在可见光谱中是绿光，KTP激光也被称为“绿激光”. “绿激光”的物理特性是能被富含血红蛋白的组织大量吸收，因而前列腺成为“绿激光”治疗的理想靶器官. 早期的试验显示“绿激光”可以造成前列腺组织的有效汽化，激光只穿透0.8 mm的组织，在局部没有热量的播散，在汽化层下只有1~2 mm的焦痂. 由于这些特性，“绿激光”导致的前列腺汽化又被命名为“光选择性前列腺汽化”(photoselective vaporization of the prostate, PVP).  “绿激光”的另一个物理特性是水吸收极少，高能量不会消耗在水中，视野不会被气泡遮挡. 以上特点使得泌尿外科医生可以在不出血的术野中实现非接触式前列腺汽化. PVP迅速汽化和完全消除前列腺梗阻，术后留下一个开放的空洞和没有出血的尿液通道，患者无不适感；手术平均时间一般为20 min，在门诊即可完成；术后患者马上就会有症状减轻，尿流率和术后残尿量等方面有奇迹般地改善.

　　1996年在美国的Mayo Clinic首次对10例患者临床应用60 W KTP激光［6］. 术中应用22 F膀胱镜，并用无菌水持续冲洗，患者无显著性失血或冲洗液吸收，所有患者在术后24 h内拔除导尿管，24 h后尿流率就有显著改善，平均由术前的8 mL/s提升到19.4 mL/s，无排尿困难、血尿或需重新置管发生. 但60 W激光汽化速度较慢，行汽化术的前列腺体积被限制在60 g以内. 在随后几年，由于Starpulse微脉冲技术的应用，使得每次微脉冲持续时间比热能从浅表组织扩散的时间要短，热能被限制在浅表组织内，即所谓“热限制”，此时峰值功率可达280 W，平均功率提高到80 W，从而能更快、更有效地将组织汽化. 2002年初，美国Laserscope公司推出80 W功率(峰功率280 W)的尼亚加拉大瀑布激光系统(现改名为绿激光PV系统). 通过近几年临床应用，KTP激光的这些特征显示PVP比TURP或前列腺电汽化术(transurethral electrovaporization of the prostate, TVP)更有效，更适合BPH患者，尤其是高龄或高危患者. Te等［7］报道的美国6个医学中心139例80 W的PVP的治疗结果中，平均手术时间36 min，无输血病例，30%的患者不留置导尿管，留置导尿管者平均14 h，75%的患者手术当天回家；术前平均IPSS评分24分，术后1 mo下降到7.4分，1 a 1.8分；术前平均Qmax 7.8 mL/s，术后1 mo上升到20 mL/s, 1 a 22.6 mL/s. 应用高能量的80 W绿激光前列腺增生治疗系统可以治疗更大的前列腺. Sandhu等［8］报道64例前列腺体积超过了60 g［平均(101±40) g］接受本系统治疗，平均治疗时间(123±70) min，其中62例患者23 h内出院，术前平均IPSS评分18.4分，术后1, 3, 6, 12 mo分别下降到9.9, 8.6, 7.2, 6.7分；术前平均Qmax 7.9 mL/s，术后1, 3, 6, 12 mo分别上升到16.4, 16.2, 20, 18.9 mL/s，无输血病例，术前术后血钠浓度和血浆渗透压无显著改变. 更加支持这项技术的是一个无血的治疗过程，同时可以有效、持续和快速地去除前列腺组织. 国内徐月敏等［9］报道应用80 W绿激光PVP治疗80例有梗阻症状的BPH患者的3 mo观察结果，80例平均前列腺体积62 (30~137) g，其中>80 g患者17例. 平均手术时间54(20～120) min. 术中有两例(2.5%)80 g以上患者因出血而输血. 通过对术前、术后血钠监测及临床观察，未发生TRUP综合征. 在为期3 mo的观察中，术后1 mo时的国际前列腺症状评分(IPSS)有显著的改善(平均下降了50%，由22下降到l1). 最大尿流率改善了112%，由8.4 mL/s上升到术后1 mo时的17.8 mL/s，无继发性膀胱颈狭窄病例. 术后5例出现暂时性尿潴留，均在临时留置导尿管3～5 d后排尿畅通. 这是一个观察期相对较短的临床观察，但结果依然显示该技术是治疗BPH的一种安全、有效的微创手术. Malek等［10］报道美国Mayo Clinic的第一个5 a观察报告，94例前列腺体积达110 mL的患者采用80 W的PVP系统在门诊进行治疗，术后IPSS评分从术前22分降至术后的3.8分，最大尿流率从术前的7.8 mL/s上升至23.8 mL/s，剩余尿量从术前的154 mL下降至术后的44 mL，换言之,这些主观和客观的改善得到了保持，且这组患者中无人在5 a内需要再次手术.
 
　　经尿道前列腺绿激光汽化术治疗效果优于TURP，术中基本无出血，不会发生TURP综合征；术中只需用无菌水或生理盐水做膀胱充盈介质；手术时间短，术后可即时见效，不需持续膀胱冲洗. 40%的患者术后不需插管或插管者于24 h内拔管；术后3~4 d即可恢复日常工作；对患者的勃起无影响. 该技术的不足是手术无标本送作病理检查，需要术前查血PSA、前列腺穿刺；专用光纤价格较高；手术操作有其特点，需仔细体会方能熟练掌握.
 
　　对于一项新出现的技术的评价，很重要的一点就是它的普及性和在不同国家、地区应用该技术所取得的临床治疗结果的一致性. 多项技术治疗BPH的结果基本一致. 这表明在应用和普及该技术方面我们将会在短期内达到国际水平. 用谨慎乐观的态度预测，随着临床应用技术的日臻熟练和光技术的不断进步，高能量的“绿激光”PVP治疗BPH代表了一种对传统BPH治疗“金标准”挑战的新技术.

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　　［1］ Gujral S, Abrams P, Donovan JI, et al. A prospective randomized trial comparing transurethral resection of the prostate and laser therapy in men with chronic urinary retention: The CLasP study ［J］. J Urol, 2000;164（1）:59-64.

　　［2］ Khalek MA, Hammady SE,  Ib rahiem EH.  A 4year followup of a randomized prospective study comparing transurethral eletrova Dorization of the prostate with Neodymium: YAG laser therapy for treating benign prostatic hyperplasia ［J］. BJU Int, 2003;91（9）:801-805.

　　［3］ Masuoka K, Iida S, Tomiyasu K. Transurethral holmium laser resection of the prostate ［J］. J Urol, 2000;163（2）:5l5-518.

　　［4］ Tooher R, Sutherland P, Costello A, et al. A systematic review of holmium laser prostatectomy for benign prostatic hyperplasia ［J］. J Urol, 2004;171（5）:1773-1781.

　　［5］ Mizutani K, Musya Y, Wakae K, et al. A clinical study on serum prostaglandin E2 with lowlevel laser therapy ［J］. Photomed Laser Surg, 2004;22(6):537-539.

　　［6］ Malek RS, Barrett DM, Kuntzman RS.  Highpower potassiumtitanylphosphate (KTP/532) laser vaporization prostatectomy: 24 hours later ［J］. Urology, 1998;51(2): 254-256.

　　［7］ Te AE, Malloy TR, Stein BS, et al. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12month results from the first United States multicenter prospective trial ［J］. J Urol, 2004;172(4 Pt1):1404-1408.

　　［8］ Sandhu JS, Ng C, Vanderbrink BA, et al. Highpower potassiumtitanylphosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates ［J］. Urology, 2004;64(6):1155-1159.
 
　　［9］ Xu YM, Zang J, Jin CR, et al. Potassium titanyl phosphate laser vaporization prostatectomy for the treatment of benign prostatic hyperplasia ［J］. Chin J Urol, 2004;25(9):631-633.

　　［10］ Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. Photoselective potassiumtitanylphosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: Observations on longterm outcomes ［J］. J Urol, 2005;174(4Pt1):1344-1348.