EST和ENBD治疗胆源性胰腺炎

           作者： 赵亚刚，孙大勇，周梅花，曾海平，过利波

【关键词】  胆道疾病/并发症；胰腺炎/病因学；内窥镜；内镜逆行胰胆管造影；十二指肠乳头切开术；临床分析

    【Abstract】  AIM: To investigate the effect of early endoscopic treatment on patients with acute biliary pancreatitis (ABP). METHODS: Totally 138 ABP patients were divided randomly into 2 groups according to their different treatments. The experimental group (n=72) accepted early endoscopic treatment such as endoscopic sphincterotomy (EST) and/or endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) besides general medical treatment，while the control group (n=66) accepted general medical treatment only. RESULTS: The average relieving time of abdominal pain and length of stay in experimental group were  significantly shorter than those of control group (P<0.05). The cure rates of experimental group and control group were 95.8% (69/72) and 78.8% (52/66) respectively. CONCLUSION: Early endoscopic treatment was an effective and positive therapeutic method for ABP  patients because of satisfactory drainage through a minimal invasion.

    【Keywords】 biliary tract diseases/complication; original pancreatitis/etiology;   endoscope;   ERCP;   EST;   clinical analysis

    【摘要】 目的： 探讨急性胆源性胰腺炎早期行内镜下的临床效果. 方法：  治疗组72例患者，除行常规内科综合治疗外，根据病情早期行内镜下括约肌切开术(EST)和/或内镜下鼻胆管引流术(ENBD)等治疗. 对照组66例，仅行常规内科综合治疗. 结果：  治疗组腹痛缓解时间及平均住院天数均低于对照组(P<0.05). 治疗组内科治愈率达95.8%(69/72)，对照组为78.8%(52/66). 结论： 急性胆源性胰腺炎早期行内镜下治疗，以微小创伤达到满意的引流效果，对急性胆源性胰腺炎具有积极有效的治疗意义.

    【关键词】 胆道疾病/并发症；胰腺炎/病因学；内窥镜；内镜逆行胰胆管造影；十二指肠乳头切开术；临床分析

      近年来随着内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及其相关治疗技术的不断，以及对急性胰腺炎病因的认识，对急性胆源性胰腺炎行早期内镜下治疗，取得了较好的疗效. 我们自2000年以来，对72例急性或复发性胆源性胰腺炎的患者行早期ERCP及其相关治疗，取得了较好的疗效.

    1对象和方法

    1.1对象本组138例患者均根据其临床症状、体征、化验检查（如：血常规、电解质、淀粉酶、血糖、胆红素、转氨酶及γ谷氨酰转肽酶等）以及B超或/和CT等确诊，符合急性或复发性胆源性胰腺炎的诊断标准. 早期内镜治疗组（治疗组）72（男29，女43）例,年龄24~82(58.6±14.6)岁. 参照中华医学会胰腺外组关于重症急性胰腺炎（SAP）的诊断及分级标准，11例诊断为SAP；对照组66（男37，女29）例；年龄20~85(54.7±11.3)岁，其中8例诊断为SAP. 两组患者的年龄、性别、入院时各种生化指标及病情轻重间对比差异均无统计学意义（P=0.0642~0.0835），内科综合治疗方法及用药品种相似.

    1.2方法两组根据病情均行禁食、胃肠减压、抑酸及抑制胰液胰酶分泌、抗感染、扩容、抗休克及胃肠外营养等常规内科综合治疗. 治疗组除行常规内科综合治疗外，于发病后1~6 d内行ERCP，根据造影结果当即行内镜下乳头括约肌切开术（EST）、胆道取石术及内镜下鼻胆管引流术（ENBD）等治疗. 两组每6~24 h复查各种生化指标，并详细记录腹痛等临床表现、住院天数、生化指标及内科治愈率等.

    统计学处理：所有数据均以SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，均以P<0.05作为差异有统计学意义的标准.

    2结果

    治疗组72例ERCP全部成功，胆管显影率100%，胰管显影率56.9%（41/72）. 治疗组39例乳头开口无胆汁流出，33例虽有胆汁流出，但不通畅；乳头开口明显充血水肿57例，乳头开口外翻增厚8例，乳头开口形态基本正常7例；憩室内或旁乳头19例. ERCP诊断为：胆总管结石46例（其中乳头结石嵌顿8例，合并胆囊结石31例），单纯胆囊结石7例，胆道蛔虫4例（乳头蛔虫嵌顿3例），乳头部肿瘤2例，乳头炎性狭窄25例（其中单纯乳头炎性狭窄7例，上述病例伴乳头炎性狭窄18例），胆管未见异常6例. 其中63例行EST，单纯胆囊结石3例、乳头蛔虫嵌顿2例、胆管未见异常4例未行EST，所有患者均行ENBD.

    组ERCP后4~6 h部分患者43.1%（31/72）开始有血、尿淀粉酶较术前升高，24 h后开始恢复至术前水平或更低（因原有胰腺炎），未发生内镜治疗本身所致出血、穿孔及胰腺炎加重等并发症. 治疗结果以腹痛等临床症状及体征消失和恢复饮食后淀粉酶等生化指标恢复正常为治愈. 治疗组有3例重症胰腺炎因病情加重而改行腹腔灌洗或外科手术等治疗后，1例死亡;对照组有14例改行腹腔灌洗或外科手术等治疗后，2例死亡（表1）. 表1内镜治疗结果治疗组41例随访5 mo~5 a，仅5例复发，均为水肿型胰腺炎，经内科治疗治愈；对照组39例随访3 mo~5 a，13例复发，其中2例为重症胰腺炎.

    3讨论

    我国大多数急性胰腺炎是胆系疾病所致，有报道在急性胆源性胰腺炎的发病中由于共同通道阻塞所致者约为42%~60%［1］，而本组治疗组72例中，有共同通道阻塞者占66.7%(48/72). 急性胰腺炎过去被认为是ERCP的禁忌症，但近年来许多研究已证明急性胆源性胰腺炎的早期内镜治疗是较安全的，能以微小创伤达到满意的外科引流效果，操作简单，安全可靠，不会加重病情和增加并发症，反而可较快地缓解临床症状，缩短住院时间及降低死亡率［2-4］. 不失为急性胆源性胰腺炎的有效治疗手段.

    由于ERCP，EST本身可诱发急性胰腺炎，故急性胰腺炎特别是非胆源性或非梗阻性急性胰腺炎是否行内镜治疗目前仍有争议. 我们认为急性胰腺炎早期内镜治疗前应注重和积极做好常规内科综合治疗，对急性胰腺炎的治疗多采用“个体化治疗方案”，对明确为胆源性或梗阻性病因的胆源性胰腺炎患者，应积极行早期内镜治疗. 本组治疗组72例不论是否行EST或是否取出结石，均行常规放置鼻胆管引流，这是因为：①可直接引流出部分胆汁尤其是感染的胆汁，从而消除或减少胆胰反流；②导管在十二指肠的U形回转可使乳头开口成鱼口状，便于胆汁顺利进入十二指肠，消除胆胰反流；③结石未取净时，鼻胆管可将嵌顿于共同通道的小结石推开，并可防止其再次进入共同通道；④留置的鼻胆引流管可用抗生素盐水冲洗胆道，并保持其引流通畅，可防止逆行感染发生；⑤术后可随时行胆管造影，了解胆胰管情况、是否有残余结石及再次梗阻；⑥鼻胆管的支撑作用可防止ERCP或EST后乳头炎症、水肿、狭窄等原因造成共同通道再次受阻而引起胰腺炎加重或复发.

    【文献】

    ［1］ 田伏洲,黎冬喧. 急性胰腺炎的内镜处理及并发症防治［J］. 肝胆外科杂志, 1998,6:325-326.

    ［2］ Fan ST, Lai FC, Mok FP, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy［J］. N Engl J Med, 1993,328(2):228-232.

    ［3］ 王学汗，杨伦红，胡康，等. 经内镜治疗急性胰腺炎临床探讨［J］. 中华消化内镜杂志，1999,16(2):83-85.

    ［4］ 张筱凤，张啸.  EST和EBD在急性复发性胰腺炎治疗中的作用［J］.  内镜杂志，2002,8(2):22-24.