腹腔镜胆囊切除术前联合应用EST和ENBD治疗27例

             作者：展鹏远，李江琳，郑兰东，夏荣龙，韩大正

【关键词】  内镜下括约肌切除术

    Value of endoscopic sphincterotomy and endoscopic nasobiliary drainage before laparoscopic cholecystectomy

　　【Abstract】   AIM:  To evaluate the application value of endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) before laparoscopic cholecystectomy (LC). METHODS:  Twentyseven cases of EST were performed before LC. RESULTS:  Fortyfive blocks of bile ducts stones were taken out from 25 cases and the success rate was 92.25%. After EST, 1 case had the complication of mild acute pancreas inflammation and LC was performed after treatment. Two cases failed, in one of which the length of the narrow bile ducts was more than 2cm and in the other the lead could not pass. The success rate of LC was 100% and the average hospital stay time was （8±3）d. CONCLUSION:  The combined use of EST and ENBD before LC is of good value in treating gall bladder stones with common bile duct stones.

　　【Keyworks】 endoscopic sphincterotomy, endoscopic nasobiliary drainage, cholecystectomy, laparoscopic

　　【摘要】 目的： 探讨内镜下括约肌切开术（EST）和内镜鼻胆管引流术（ENBD）联合应用在腹腔镜胆囊切除术（LC）前的应用价值. 方法： 合并胆总管结石患者27例先行ERCP证实胆总管结石后行EST，用取石囊、取石篮、碎石器等器械取出胆总管结石，并留置ENBD管. 1~3 d后行LC术. 结果： 有25例患者共取出胆总管结石45枚，取石成功率93%，另2例未成功，其中1例胆总管狭窄段大于2 cm，另一例结石嵌顿，导丝无法通过. 1例EST后合并轻度急性胰腺炎，经积极后仍行LC术，LC成功率100%，25例患者平均住院时间（8±3） d. 结论：  LC术前联合应用EST，ENBD微创治疗胆囊结石并胆总管结石具有良好的应用价值.

　　【关键词】 内镜下括约肌切除术；内镜下鼻胆管引流术；胆囊切除术，腹腔镜
　
　　0引言
 
　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,  LC)对合并胆总管结石的胆囊结石患者，仍难以单独解决问题［1］. 为更好的开展LC，我院自2003/200年对27例合并胆总管结石的患者先行内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)和内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)后再行LC，取得了良好的效果.

　　1材料和方法

　　1.1材料

　　合并胆总管结石患者27（男9，女18）例，平均年龄58.3（24~81）岁，病史3 d~21 a，BUS,CT或MRCP证实为胆囊结石并胆总管结石，其中25例合并慢性胆囊炎，2例合并急性结石性胆囊炎，1例合并轻度黄疸，5例合并慢性胆囊炎. 单发胆总管结石20例，多发7例，其中3枚以上者2例，最多的1例有5枚结石. 结石直径0.3~2.5 cm，其中直径大于1.0 cm者7例，大于1.5 cm者2例.  Olympus TJF200型十二指肠镜、各型造影导管、斑马导丝、乳头切开刀、UES20型高频电源、取石气管导管、BM4Q型碎石器、取石篮、ENBD导管、Wolf三晶片电视腹腔镜，强生300超声刀、氩气刀. 庆大霉素针8~16万U混入造影剂中. 造影剂为300 g/L复方泛影葡胺.

　　1.2方法

　　术前禁食6~8 h，常规术前准备，im安定10 mg，杜冷丁100 mg，iv咪达唑伦10 mg，常规保留1路液体，持续吸氧3 L/min，持续监护；患者俯卧位或左侧卧位，内镜插至十二指肠降段并将内镜拉直后，摆正乳头位置，经主乳头开口插管行径十二指肠乳头胆道造影（ERCP），显影后拍X线片2~4幅，发现胆总管结石后，再次确认结石数目和位置，了解胆总管是否狭窄；若无明显狭窄，插入乳头切开刀导管，刀丝对准乳头11点处，插入导管一般不超过刀丝全长的1/3，取混合电流，切割指数2.5，间断放电，见切割处组织发白，出现火花而裂开，查看无明显出血时，插入取石器械，对小于1.0 cm的结石直接用取石篮取出；对大于1.0 cm的结石先用碎石器将结石粉碎后再用取石篮或取石气囊取出. 再次造影确认取石干净后插入ENBD管，在退出十二指肠镜的同时，将导管向前轻轻推进并留在胆管内，其远端由鼻孔引出，视具体情况与当日或EST后1~3 d行LC，抗生素水溶液间断经ENBD管冲洗胆管.

　　2结果

　　胆系显影26例，1例因结石嵌顿，致插管失败，成功率97%. 其中25例均先行ERCP造影，证实结石情况后行EST. 综合应用取石篮、取石钳、取石气囊、碎石器等器械取出胆总管结石，并留置ENBD管. 18例在1 d后行LC，7例3 d后行LC，2例合并急性胆囊炎者当天行LC，ENBD在LC术后3 d拔出，全部25例患者均于LC术后3~5 d出院；2例EST失败，1例为胆总管下段狭窄超过2 cm，另1例因结石嵌顿，导丝无法通过，均改行开腹手术. 25例EST病例共取出结石45枚，取石成功率93%. 仅1例出现轻度急性胰腺炎，经抗炎、解痉、止痛及对症处理后好转，3 d后行LC术. 全组未出现出血、穿孔等严重并发症. LC手术顺利，无明显并发症. 全组并发症发生率4%.

　　3讨论

　　3.1LC术前EST，ENBD的适应证尽管EST，ENBD比较安全，效果确切，技术成熟，但其本身也有一定的并发症，且并非所有胆囊结石患者都合并胆总管结石，据报道，其发生率约10%~14%［2］，所以不是所有的LC患者术前都需要做EST及ENBD. 根据Cotton［3］建议和我们的体会，提出以下适应证： ① 术前经BUS，CT或MRCP检查确诊或怀疑有胆总管结石者；② 虽未发现胆总管结石，但胆总管直径＞0.8 cm者；③ 既往有黄疸病史或目前有黄疸者；④ 有肝功能异常或AKP，RGT升高者；⑤ 合并胆源性胰腺炎者. 具备以上一条或一条以上者，LC前均应行EST及ENBD.

　　3.2ENBD的必要性由于LC术可并发胆漏［4］，而有些患者就诊时胆总管已有感染，EST也可能发生十二指肠乳头括约肌切缘持续渗血，而电凝止血又不易达到止血目的，反而会造成意外损伤［5］. EST后局部水肿又易堵塞胆管开口，使胆、胰液排出不畅，引发急性胰腺炎、急性胆管炎，如果EST后留置ENBD管，则有如下好处： ① 经此管引流胆汁及胰液，并支撑已切开的括约肌开口，防止切口堵塞，可积极的预防胆管炎和胰腺炎的发生；② EST术后经ENBD管持续滴注止血药物，可达到止血目的；③    经此导管每日用生理盐水冲洗胆管，可有效清除残余细小结石、机械碎石后的泥沙样结石；④ 经此管行药物灌注，可有效的EST引起的胰腺炎；⑤ 经此管持续负压吸引，有利于LC术后胆漏的修复与愈合. 所以我们于每例EST患者均常规放置ENBD管，收到良好效果，大大降低了EST及LC并发症的发生率，提高了手术的安全性.

　　3.3EST的禁忌证近年来，由于取石、碎石器械的大力，加上液电碎石技术的应用，EST的适用范围越来越广［6］，根据Safrany的意见和我们的体会，认为以下为EST的禁忌证［7］： ① 胆总管狭窄段长度＞2 cm，或胆总管多处狭窄者；② 有严重凝血机制障碍者；③   有严重心、肺功能障碍者；④ 肝内胆管结石并肝内胆管狭窄者；⑤ 有明显胸主动脉瘤，高血压患者有脑溢血征象者；⑥ 重度食管胃底静脉曲张者；⑦ 疑有消化道穿孔者.

　　3.4 EST，ENBD后行LC的间隔时间本组最短于EST当日行LC术，最长3 d，平均1.5 d，由于有ENBD的保护，在确认EST无明显并发症后，行LC的间隔时间越短越好，这样可以尽最大可能缩短住院天数和减少费用，而无须过多延长等待LC时间.

　　3.5EST，ENBD的并发症EST的主要并发症为出血，发生率4.9%~8.9%，而急性胰腺炎的发生率约1%~3%［8］，我组由于应用ENBD技术，仅有1例轻度并发胰腺炎，经药物治疗及对症处理后，未影响LC术的施使.
     
　　综上所述，我们认为EST，ENBD在LC术前的选择性应用有利于进一步明确诊断，对选择手术方式、预防LC并发症［9］、提高LC成功率、扩大LC应用范围和缩短患者住院时间是非常必要的.

　　【】

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