腹直肌带蒂肌皮瓣治疗心脏术后胸骨骨髓炎的研究

              作者：张绍明，陶宏炜，徐小平，张珩

【关键词】  手术后并发症

    Treatment of sternum osteomyelitis secondary to heart surgery by pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap

　　【Abstract】 AIM: To explore the treatment of complicated sternum osteomyelitis after midsternal thoracotomy. METHODS:  Five patients with complicated sternum osteomyelitis following midsternal thoracotomy had resection of sternum and part of costal cartilage. The surface of the wound was repaired by pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap. RESULTS:  All the flaps lived quite well without necrosis. Four patients got primary healing and one was cured after a second dermatoplasty. CONCLUSION:  Complete resection of infected sternum plus transposition of pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap is effective for the treatment of sternum osteomyelitis secondary to open heart surgery, which will not affect the respiratory function even if the resection margin goes to the sternal angle.

　　【Keywords】 postoperative complications; sternum; osteomyelitis; pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap; caroliac surgical proceolures

　　【摘要】 目的： 探讨正中切口心脏直视手术后并发胸骨骨髓炎的. 方法： 正中切口心脏直视手术后并发胸骨骨髓炎5例患者，经反复清创并长期换药治疗不能愈合，行感染胸骨及部分肋软骨切除，范围可达胸骨角水平，后用腹直肌带蒂肌皮瓣转移修复创面. 结果： 术后肌皮瓣成活良好，无坏死，I期愈合4例,再次植皮后愈合1例. 结论： 心脏术后胸骨骨髓炎经彻底清除感染胸骨髓和用带血管蒂的腹直肌皮瓣转移修复创面是较好的治疗方法.
 
　　【关键词】 手术后并发症；胸骨；骨髓炎；腹直肌带蒂肌皮瓣；心脏外科手术

　　0引言

　　近年来随着冠心病发病率的上升，心脏搭桥手术的推广，心脏直视手术数量的增加，并发胸骨骨髓炎的病例也相应增加. 临床上对胸骨骨髓炎的处理通常是反复清创和长期换药，往往仍不能愈合，临床治疗困难. 我院心胸外科收治正中切口心脏直视手术后并发胸骨骨髓炎患者，采用感染胸骨清除、腹直肌带蒂肌皮瓣转移修复，取得了较好的治疗效果.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　200212/200305收治5例男性患者，年龄51~70（平均63）岁. 均行胸部正中切口，瓣膜置换术2例，冠状动脉搭桥术3例，有Ⅱ型糖尿病超过5 a 3例. 术后发现胸骨5例感染，反复清创1~3次，长期换药治疗仍不能愈合，最长换药时间达2 a以上；感染部位均位于胸骨体部，最高达胸骨角，创面有脓性分泌物，周围皮肤有红肿；分泌物细菌培养阳性；4例患者术前行右侧乳内动脉（胸廓内动脉）造影通畅，1例不显影.

　　1.2方法

　　1.2.1术前准备术前均行局部换药，全身抗生素治疗；行分泌物培养+药敏，胸壁窦道造影,了解窦道范围；右乳内动脉造影检查，了解其通畅情况，以保证肌皮瓣的血供； 调整药物治疗，控制血糖接近正常水平.

　　1.2.2肌皮瓣设计① 应用解剖： 腹直肌血供主要来源于腹壁上动脉、腹壁下动脉，腹壁上动脉为胸廓内动脉的终末分支之一，从该肌后面进入肌质，行于肌质内，在脐周与腹壁下动脉的分支吻合(Fig 1A). 血管外径约2.1 mm，右侧大于左侧. 静脉回流主要通过深静脉及腹壁浅静脉，深静脉有内、外侧两支，与动脉伴行. ② 肌皮瓣设计：自剑突旁3 cm向耻骨联合旁4 cm作一连线，此线为腹壁上动脉与腹壁下动脉的体表投影，两血管的终末支在脐上4 cm处相通. 该肌皮瓣可切取范围上界平剑突，下界抵耻骨联合，内界为腹壁前正中线，外界为腹直肌肌鞘外3 cm (Fig 1A). 术中根据感染胸骨的清除范围，测量相应皮瓣的长度和宽度，拟切取的皮瓣用美兰标志,为腹部切口(Fig 1B);在胸部和腹部两切口之间作皮下隧道(Fig 1B)，将右侧腹直肌肌皮瓣经皮下隧道转移上提至胸部，覆盖创面、缝合.

　　1.2.3手术步骤 ①  全身麻醉. ② 切口(Fig 1B)：胸部为原正中切口，含感染窦道口范围扩大3cm，切除皮肤及皮下感染窦道；术中根据有无肋骨感染，可顺感染肋骨间作辅助延长切口. 腹部切口为腹直肌肌皮瓣设计切口. ③ 感染胸骨的清除(Fig 1C)：术前30 min于胸壁窦道内注入美兰，术中根据美兰范围，彻底切除染有美兰的病灶，包括感染胸骨、肋骨、肋软骨及肉芽组织，由于感染时间长，感染的胸骨深面通常是增厚的纤维板，而有些心脏手术未关闭心包，因此心脏表面与纤维板不易分清；故清除感染灶时既要尽可能清除感染灶，又要避免损伤心脏. ④ 腹直肌肌皮瓣的切取(Fig 1C)： 冠脉搭桥患者左侧胸廓内动脉多用作搭桥血管，故选用右侧胸廓内动脉的终末支之一的腹壁上动脉为蒂，根据清创的创面大小设计右侧腹直肌肌皮瓣，术中根据设计的标记线切开皮肤、皮下和皮瓣两侧的腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌及腹直肌后鞘，皮瓣的远端切断腹直肌和腹壁下动脉并结扎动脉，完成皮瓣的切取. 通过皮下隧道转移至胸部，填充创面；与胸壁四周创面缝合，放置引流管引流. 本组病例，4例乳内动脉造影通畅者，在切断腹壁下动脉时，切端有搏动性出血，予结扎后完成皮瓣切取；1例乳内动脉造影不通畅者，将肌皮瓣远端的腹壁下动静脉在肌皮瓣转移至胸部后与左侧乳内动、静脉行吻合. ⑤ 腹部伤口直接拉拢缝合腹白线与腹直肌外侧的腹内外斜肌及腹横肌的移行腱, 缝合切口. 术后应用低分子右旋糖酐500 mL/d.

　　2结果

　　全部患者肌皮瓣均成活良好，无坏死，肌皮瓣成活率100%. 1例患者因皮瓣下血肿导致部分皮瓣愈合差，经植皮覆盖创面后愈合，其余4例均I期愈合. 5例患者随访24 mo，肌皮瓣均成活良好，无胸骨骨髓炎复发.  肌皮瓣有效地修复了手术清创后的胸骨缺损，关闭了创面，修复区形态满意(Fig 2). 4例胸骨大部分切除（最高达胸骨角）后，未行骨移植或人工材料修补，随访2 a以上，均未见呼吸功能明显受影响.

　　3讨论

　心内直视手术后切口并发症临床多见 ，以后天性心脏病手术发生率高，瓣膜置换术2.2%，搭桥术1.9%，其中取大隐静脉者1.1%，取单侧胸廓内动脉者2.3%，取双侧胸廓内动脉者高达8.5%［1］. 心脏术后胸骨感染的高危因素多［2,3］. 主要有：血糖控制不良的糖尿病患者、乳内动脉移植、手术时间延长等. 本组5例患者中平均年龄在63岁，全部为后天性心脏手术病例，3例为冠脉搭桥术后，3例伴有糖尿病；1例瓣膜置换患者右侧胸廓内动脉不显影，另1例瓣膜置换患者伴糖尿病，都不同程度地存在高危因素. 其发病机制为糖尿病导致微血管病变及免疫功能下降，微血管病变可引起微循环障碍，组织缺氧，易并发感染；有研究表明，如术前2 d能严格控制血糖，可显著降低胸骨感染的概率［4］. 其次是心脏手术中行乳内动脉移植，会减少同侧胸骨90%以上的血供，影响术后胸骨愈合［5］，易发生胸骨坏死、感染. 手术时间的延长增加术中污染机会，体外循环时间过长可削弱机体防御机制而增加术后感染几率，手术时间与胸骨愈合不良成正比［6］.

　　胸骨感染单纯的保守常难以奏效，甚至延误治疗，早期诊断尤其重要. 感染一般发生在术后3~14 d，最长90 d［7］. 临床表现为局部胸骨切口疼痛、脓性引流物；伴感染中毒症状等. 对疑有胸骨感染的病例查分泌物培养以早期诊断，通常胸骨感染常见致病菌为葡萄球菌类，且多耐药［3］.
 　　
　　心脏术后胸骨感染的传统的治疗方法有闭式冲洗引流法、组织瓣移植法两种. 早期诊断后行胸骨清创、胸骨后冲洗可治愈；但感染易复发，约15%~60%；感染还可能侵蚀临近组织或冲洗液引起中毒，死亡率在20%左右［8］. 对并发胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大网膜、肌瓣治疗提高胸骨感染的治愈率［9］，死亡率下降至10%以下［9,10］. 常用的肌瓣有胸大肌瓣和腹直肌瓣，但单纯的肌瓣的伸展性有限，范围大的患者往往需要联合应用两种肌瓣；另外，由于感染创口的反复清创、皮肤的缺损，往往需要作减张后切口才能缝合，这样的切口创伤大，缝合张力大，皮肤和肌瓣游离，没有血供联系；都会影响切口的愈合. 相比较，我们设计的腹直肌肌皮瓣修复胸部创口，具有较好的完整性和伸展性，良好的血供，修复伤口无张力缝合，保证了伤口的良好愈合. 所以腹直肌肌皮瓣是治疗心脏直视术后胸骨感染理想的手术方式.

　　对于是否一期清创即行组织瓣移植尚有争议. 多数学者主张一期清创并组织瓣移植，但Yellin等［11］则提出，针对感染发现较晚、创面复杂、胸骨破坏严重的患者，采取一期清创、开放创口、控制感染后，再行二期组织瓣移植. 本组病例感染均在4 mo以上，最长超过2 a，创面复杂，胸骨破坏严重. 作一期清创，腹直肌肌皮瓣移植，肌皮瓣成活率100%，一期愈合率在80%. 我们的体会是关键在清创的彻底性和肌皮瓣的设计. 正由于腹直肌肌皮瓣能够保证足够的长度和伸展性，因此在清创时，不会因为顾虑清创范围过大组织瓣不足以充填创口，而导致清创的不彻底. 所以我们主张对感染时间长，胸骨破坏严重的患者，作一期清创并行腹直肌肌皮瓣移植修复.

　　清创的彻底性涉及到另一个问题是通常认为胸骨大部分切除加上部分肋骨切除，破坏了胸廓的完整性，会影响呼吸功能. 本组患者均为多次清创术后，换药引流治疗无效患者，病程均在4 mo以上，局部已形成纤维板，因此切除胸骨及肋骨后仍能起到一定的胸廓支架作用，因而不影响呼吸功能.

　　【】

　　［1］ 孙衍庆.手术并发症学［M］. 西安: 世界图书出版西安公司,2003:486.

　　［2］ Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, et al. Superficial  and  deep  sternal  wound complications:  Incidence,  risk factors and  mortality ［J］. Eur J  Cardiothorac  Surg, 2001; 20(6):1168-1175.

　　［3］ Wang FD, chang CH. Risk factors of deep sternal wound infections in coronary artery bypass graft surgery ［J］. J Cardiovasc Surg, 2000; 41(5):709-713.

　　［4］ Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations ［J］. Ann Thorac Surg, 1997；63(2):356-361.

　　［5］ Peivandi AA, kasperKonig W, Quinkenstein E, et al. Risk factors influencing the outcome after surgical treatment of complicated deep sternal wound complications ［J］. Cardiovasc Surg, 2003；11(3):207-212.

　　［6］ Golosow LM, Wagner JD, Feeley M,  et al. Risk factors for predicting surgical salvage of sternal woundhealing complications ［J］. Ann Plast Surg, 1999；43(1):30-35.

　　［7］ Szerafin T, Peterffy A. Early and longterm results of treatment for infected deep sternotomy wounds ［J］. Orv Hetil, 2001; 142(25) ：1321-1326.

　　［8］ Francel TJ, Kouchouks NT. A rational approach to wound difficulties after sternotomy: reconstruction and longterm results ［J］. Ann Thorac Surg, 2001; 72(4):1419-1429.

　　［9］ Dejesus RA, Paletta JD, Dabb RW. Reconstruction of the median sternotomy wound dehiscence using the latissimus dorsi myocutaneous flap ［J］. J Cardiovasc Surg, 2001;42(3):359-364.

　　［10］ dUdekem Y, Lengele B, Noirhomme P, et  al. Radical debridement and omental transposition for poststernotomy mediastinitis ［J］. Cardiovasc Surg, 1998; 6(4):415-418.

　　［11］ Yellin A, Refaely Y, Paley M, et al. Major bleeding complicating deep sternal infection after cardiac surgery    ［J］. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003; 125(3)：554-558.