分型治疗心绞痛是提高疗效的关键
作者：武亚峰 冯彩云 冯彩婷
【关键词】 分型；心绞痛；疗效
冠心病心绞痛是指冠状动脉供血不足心肌急剧而暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。其特点为前胸阵发性压榨性疼痛，可伴有其它症状，疼痛部位主要位于胸骨后部，可放射至心前区及左上肢。依据其临床表现及发病特点可分为三类：即劳累性心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛。其发病类型不一，治疗有异，否则，难以收到理想的效果，甚至适得其反。
1 临床分类
1.1 劳累性心绞痛 是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。可分为3种类型。
1.1.1 稳定型心绞痛 指心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，是最常见的心绞痛。其发作性质在1～3mo内无改变，即心绞痛发作次数在一定时间内（如每日每周内）大致相同，诱发心绞痛的劳累和情绪激动程度相同，发作疼痛的性质部位和持续时间相同，疼痛时限一般3～5min，服用硝酸甘油后也在同样时间内发生疗效。
1.1.2 初发型心绞痛 是指患者既往未发生过心绞痛或心肌梗塞，而发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛。发病时间在1～2mo内，多数患者可进入稳定型心绞痛，但部分患者可为恶化型心绞痛，甚至急性心肌梗死。
1.1.3 恶化型心绞痛 也有称进行性心绞痛。是指原有稳定型心绞痛的患者，在3mo内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，患者的疼阈逐步下降，较轻的体力劳力活动或情绪激动即可引起发作，故发作次数增加，疼痛程度加剧，发作的时限延长，可超过10min，服用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全清除。本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差，可进一步发展至急性心肌梗死。其中部分患者可能已发生较小范围的心肌梗死或散在性心内膜下心肌梗死灶，只是在心电图中未得到反映而已，甚者可发生猝死。也有部分稳定型心绞痛患者，可在一段时期内呈现心绞痛的进行性增剧，然后又渐趋于稳定。
1.2 自发性心绞痛 心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛程度较重，持续时间一般较长，不易服用硝酸甘油缓解。包括四种类型。
1.2.1 卧位型心绞痛 亦称休息时心绞痛，是指在休息时或熟睡时发生的心绞痛。其发作时间较长，症状较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，多发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛剧烈难以忍受，患者烦躁不安，常起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅暂时缓解。本类型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型发展而来，病情严重，预后甚差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而死亡。其发病机理意见不一，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，耗氧量增加等有关。
1.2.2 变异型心绞痛 本型心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也多在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高，与之相对应的导联中则ST段压低（其它类型心绞痛则除avR及V1外各导联ST段普遍压低）。目前认为该型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起心肌严重缺血所致。冠状动脉造影正常的人，也可由于冠状动脉痉挛而引起本型心绞痛。并常可导致心肌梗死。
1.2.3 中间综合征 亦称冠状动脉功能不全，是指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min～1h以上，常在休息或睡眠中发生，但心电图、血清学检查无心肌坏死的表现。该型疼痛性质介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏［1］。
1.2.4 梗死后心绞痛 在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。是由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态，随时有再发生梗死的可能。
1.3 混合性心绞痛 劳累性和自发性心绞痛混合出现。由于冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致。其临床表现为劳累性和自发性心绞痛症状同时兼见。
不稳定型心绞痛介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态，包括了初发型、恶化型、劳累性心绞痛和各型自发性心绞痛在内。其病理基础为在原有病变的基础上发生冠状动脉内膜下出血，粥样硬化斑块破裂，血小板或纤维蛋白凝集，冠状动脉痉挛等。
2 治疗
2.1 西医治疗 治疗心绞痛要分辨类型，针对其不同的发病机理，采用不同的治疗药物和措施。
2.1.1 劳累性心绞痛治疗应注意辨别初发型心绞痛，稳定型心绞痛还是恶化型心绞痛；稳定型心绞痛的药物治疗应以β受体阻滞剂与硝苯地平或地尔硫卓联用，与后者联合应用时要注意各自的剂量和患者的心率反应；β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联用；长期服用阿司匹林以预防心肌梗死。
2.1.2 稳定型中的低危组患者，介入或外科手术并不比内科治疗疗效优越。但对于高危组患者，后者的治疗不仅可改善症状，提高生活质量，尚可改善患者的预后［2］。初发型心绞痛与恶化型心绞痛患者随时有发生急性心肌梗死之可能，宜住院治疗，卧床休息，持续心电监测，密切观察病情变化。初期可静脉滴注硝酸甘油。药物治疗以β受体阻滞剂配合使用消心痛和钙拮剂。口服阿司匹林，短期肝素治疗可防止血小板聚集和血栓形成，对于此类患者不宜常规溶栓治疗，待病情控制后应尽快行介入性治疗或冠状动脉旁路移植术，若发现冠状动脉主干病变，应尽快外科手术治疗。
2.1.3 自发性心绞痛治疗，应注意区分卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛。其中卧位型心绞痛的治疗以β受体阻滞剂为首选，使用时应以小剂量开始，常常小剂量即可达到立竿见影的效果。应用较大剂量时，须警惕诱发左心功能不全，必要时与地高辛联用。若卧位型心绞痛患者已有心力衰竭的临床表现，可在强心利尿治疗基础上并用β受体阻滞剂。对于主要表现为左心室舒张功能异常的患者，洋地黄类药物用之不但无利，反而有害。β受体阻滞剂与扩血管药物，如硝酸类和钙拮抗剂联用，可取长补短产生有益的血液动力学效应。卧位型心绞痛患者都有极为严重的冠状动脉阻塞性病变，尽管有效的药物治疗，仍有随时发生急性心肌梗死或猝死的可能，应尽快进行冠状动脉造影检查，其中多数患者需行外科手术治疗。变异型心绞痛初发期的治疗，应采取积极的态度，以迅速缓解冠状动脉痉挛的发作，减少急性心肌梗死的发生率，急性发作时可舌下含化硝酸甘油和硝苯地平粉。首次以1片为宜，舌下含硝酸甘油3～5min胸痛不缓解者应即刻追加1片或2片舌下含化；同样，舌下含硝苯地平粉（10mg）10min内不能缓解发作时也可重复。上述两种药物还可交替使用，用硝酸甘油无效时可换用硝苯地平粉，反之亦然。短期内反复发作者可静脉滴注硝酸甘油。在预防痉挛发作的药物中钙拮抗剂为首选，同时可配合使用硝酸盐类，如消心痛等。钙拮抗剂和硝酸盐类药物合用，可产生协同作用而增强疗效。钙拮抗剂以硝苯地平扩张血管作用最强，可增加缺血区血流，并可防止冠状动脉过度收缩，且通过扩张外周血管，减轻后负荷而降低心肌耗氧量，尤其对于冠状动脉无严重狭窄的变异性心绞痛患者，治疗效果优佳。对于严重发作者还可用2种钙拮抗剂，如硝苯地平和地尔硫卓，但应注意血压不宜降得太低。为控制夜间发作，用药时间为每4～6h1次，选用长期制剂于睡前服或贴硝酸甘油贴片于皮肤。变异型心绞痛初发期，及时给予阿司匹林和肝素治疗是必要的，对于冠状动脉痉挛发生在冠状动脉严重固定性狭窄的部位，药物治疗不能满意控制变异性心绞痛发作时，可行冠状动脉旁路移植手术。行手术时应同时行神经丛切除术，且术后仍需继续应用扩血管药物治疗，以减少移植血管远端或其它冠状动脉痉挛复发的可能性。
2.1.4 中间综合征 又称急性冠状动脉功能不全。应当积极治疗，注意休息、吸氧，舌下含服硝酸甘油，并静脉滴注硝酸甘油或消心痛，联合应用钙拮抗剂，如恬尔心，给予肝素及阿司匹林，尽快控制病情，以防心肌梗死的发生。
2.1.5 梗死后心绞痛 此型心绞痛应高度重视，对原应用药物如硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等应根据病情调整剂量及服药次数，并加用肝素，尽可能在病情有所控制时及时行冠状动脉造影，视病情选择介入治疗或冠状动脉搭桥术。
2.1.6 混合型心绞痛 其治疗当根据劳累性心绞痛与自发性心绞痛的具体情况调整β受体阻滞剂与钙离子拮抗剂、硝酸脂类的用药剂量、次数、时间，阿司匹林应常规应用，肝素酌情应用。
2.1.7 不稳定型心绞痛 是指除稳定型心绞痛之外的各型心绞痛，其治疗如上所述。
2.2 中医治疗 根据中医辨证论治理论，可采用治标和治本两法。治标以通为主，主要有活血、化瘀、理气、通阳、化痰、祛寒等法；治本以调整阴阳、脏腑、气血为主。主要有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑等法。中成药可辨证选用复方丹参滴丸、麝香保心丸（以气滞血瘀为主者）、冠心苏合香丸（以寒凝气滞痰阻为主者）、补心气口服液（以气虚痰阻为主者）、滋心阴口服液（以阴虚血瘀为主者）、通心络胶囊（以痰瘀互结为主者）等，并可选用川芎注射液、丹参注射液、葛根注射液、参麦注射液等。此外，尚可配合针灸、推拿、按摩治疗。
3 结语
心绞痛为冠心病的常见类型，其发病率高，发病急，预后凶险，易于出现急性心肌梗死、猝死等。临床当根据其发病特点，区分不同类型，采取相应的积极有效的干预措施。控制病情，提高生活质量，防治心脏事件的发生。
［1］ 陈灏珠.实用内［M］.北京：人民卫生出版社.1997：1233
［2］ 陈再嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学［M］.北京：人民军医出版社，1944：278
