肠易激综合征与精神心理因素
【关键词】 心身疾病；肠易激综合征；精神心理因素
【关键词】 心身疾病；肠易激综合征；精神心理因素
1 前言
临床实践中，我们常思考肠易激综合征（IBS）患者的症状是否与精神心理因素有关，了解IBS与精神心理异常之间的关系对于IBS的是很重要的，它能帮助鉴别哪些症状应该用胃肠道药物治疗，哪些症状应用抗抑郁、抗焦虑及心理疗法更合适。而对IBS患者的心理评估应包括患者的个性、心理障碍（主要是抑郁和焦虑）、现在和过去的社会压力，及异常的病态行为。焦虑和抑郁是IBS患者最常见的心理障碍，它们加重了患者的症状而不利于诊断，但他们可被检测，常对及时的治疗有反应。特异的病态行为在IBS患者身上包括重复寻求消化科医生的保证，恐惧患器质性疾病而使现有的抑郁情绪加重。不利的生活事件常先于IBS的形成，他们可以是远期的或近期的，消化专家帮助患者认识到这一点可减轻患者的恐惧心理。因为IBS本身固有的消化道症状和抑郁情绪之间有重叠，所以在指导评估IBS患者心理状态和躯体症状时需仔细客观地进行，以免导致人为的心理异常。
2 IBS患者精神心理异常的流行病学调查
IBS患者常表现为神经质、情绪易激动、不安、焦虑和抑郁等心理异常。研究［1］发现，就诊的IBS患者中有50～90%存在广泛性焦虑障碍、严重抑郁障碍、社交恐怖症、躯体化障碍等精神障碍。Ali等研究发现IBS患者自责、自闭的发生率明显高于普通人群。IBS患者的症状也与睡眠异常有关。睡眠剥夺可以降低内脏痛觉阈值，睡眠障碍可引起并加重IBS的症状。Fass等调查了505例IBS患者，发现有50.2%患者有易醒、晨起疲劳等睡眠障碍，57.2%有因腹痛从睡眠中醒来的症状。经历过严重精神创伤的个体对后续刺激反应过度，因此更加脆弱。儿童期受虐待者成人后可以出现创伤后应激障碍、抑郁和IBS。
3 IBS患者精神心理异常的模式
每个人的个性和易于为不同的疾病类型包括IBS和精神障碍是由基因决定的，且受早期环境经历的影响。环境压力如亲人丧亡、严重的婚姻问题或失业等作用于易感人群，易感人群则表现出IBS症状、精神症状和异常的病态行为。这些症状之间的重叠是很微妙的。例如，便秘、腹泻和腹痛可以见于IBS和抑郁患者。于是当IBS合并有精神心理障碍时，腹部和肠道的症状就特别突出。而当精神障碍已经存在时，异常的病态行为也将会尤其的明显。抗抑郁治疗可以减轻异常病态行为的一些症状，如极度的抱怨疼痛和能力丧失等。
4 IBS相关的精神心理因素
4.1 IBS相关的个性特征 个性是指长期形成的稳定的习惯反应和应对机制。个性的特征在临床上包括对应激的习惯性反应，对疾病、健康及药物治疗的态度以及维持满意的人际关系的能力。个性是个体的一部分，受遗传和早期生活经历的影响。早年经历过创伤或主要家庭成员的去世的人，会不相信医生，他们常把任何症状均认为是严重疾病的信号。这些品质构成人个性的一部分，并先于任何胃肠功能障碍。一部分人有焦虑的个性，他们对任何小的压力表现出焦虑症状，这是一个长期的过程；另一些人个性并不焦虑，但由于一个进行的压力事件而焦虑,如：严重疾病的亲戚或严重的婚姻冲突。区别焦虑个性和焦虑障碍是很重要的，焦虑障碍在某一时期有特殊的触发点，它可对心理治疗起反应，也是自限性的（如在检查之前和肺部肿块确诊为良性之后）。而焦虑人格是不易恢复的。所以当IBS患者伴焦虑时，应区别焦虑的特性是一贯的个性还是最近发作的心理障碍的一部分，以确定胃肠道症状是长期的还是随最近的焦虑症状一起出现的。若焦虑个性的倾向是极端的，那么该患者可能为焦虑型人格障碍，这意味着长期焦虑严重影响了正常生活，以前的治疗努力多是不成功的。然而在胃肠病专家的治疗范畴内这是相对少的。因此"人格障碍"应尽量少用，仅用于当这种情况符合一定的标准时［1］。一些人个性悲观，但抑郁人格较少见。若患者表现出抑郁症状，很可能是抑郁状态的一部分，这可追溯到一个触发点。神经质人格或焦虑人格更易于发展成抑郁状态。所以，尽管一个人一向很焦虑，找出最近的抑郁状态的触发点是很重要的。
4.2 个体发展成IBS的易感性 我们常说功能性肠道疾病有家族倾向，但缺乏证据。一个系统的IBS家族史调查发现IBS亲戚肠道症状较预期的少见，但心理症状较常见［2］。这些资料提示了这种可能，即易患心理障碍和发展成IBS之间有某种联系。
4.3 精神、心理障碍 如果用的定义，精神、心理障碍和IBS之间的关系是肯定的。然而早期的研究对它们的关系并不清楚。如：早期的一些研究似乎将IBS伴随精神障碍等同于精神障碍，断定所有的IBS患者有精神异常。这个结论源于一些患者在有多种不能解释的躯体症状的基础上被诊断为"歇斯底里"。更多的现代研究表明：到消化专科来就医的IBS患者可以有躯体症状，但不一定同时存在心理异常。许多医生都知道焦虑和抑郁，也是临床消化科医生需要诊断和治疗两种主要的心理障碍。
4.3.1 焦虑和抑郁 标准化的会谈研究表明：40～60%来胃肠专科的功能性胃肠障碍患者伴焦虑，抑郁障碍。焦虑或抑郁可降低健康的生活质量，并加重胃肠道症状［3］。有些患者认为抑郁是继发于IBS长期令人不适的腹部症状。但流行病学资料显示几乎有一半的IBS临床患者精神障碍出现在胃肠道症状之前，而另一半患者精神障碍的发作与IBS症状的出现一致［4］。因此这些证据不支持精神障碍是继发于IBS的观点。抑郁状态的特征症状：（1）1d的大部分时间感到情绪低落和/或想哭；（2）睡眠障碍；（3）几乎每天都感到疲劳；（4）很难集中精力工作或阅读；（5）想自我伤害或自杀；（6）明显的食欲或体重改变；（7）对许多活动失去兴趣，包括异性；（8）感到无用或多余或不恰当的自责自罪感。焦虑状态特征症状：（1）过分的焦虑或担忧以至于影响到社会、工作或生活的其他领域；（2）伴随不安或紧张，惊恐发作，易激惹，很难集中注意力或思维变成空白；（3）这些症状排除药物的精神作用。惊恐发作不能作为一个诊断，它的发作常发生于焦虑或抑郁状态的基础上，以不连续的高度惊恐或不舒适为特征，常伴随下列症状：心悸，心跳或心率加快，多汗，感到气短或窒息，胸痛或不适，恶心或腹部不适，头晕，现实感丧失或人格解体，害怕失控或变疯狂，濒死感，皮肤异常感觉等。
4.3.2 恶劣心境与精神障碍 许多IBS患者叙述的抑郁症状还不足以达到精神障碍的诊断标准。换而言之，焦虑症状（如过多的担心和焦虑的躯体症状）和抑郁症状（如情绪低落，想哭，对未来的悲观）可以很突出但达不到以上所述的精神障碍的诊断标准。现在越来越多地意识到在来就医的IBS人群中心境恶劣而非全部是精神障碍导致了健康相关的生活质量下降和医疗需求增加。
4.3.3 精神心理障碍对IBS的作用 一些跨学科的研究显示精神症状与IBS患者的腹痛、腹泻和腹胀有显著的相关性，但不包括便秘。一个跟踪临床IBS患者5a的纵向调查发现持续的高焦虑状态是形成慢性IBS的关键因素［5］。这意味着无论是慢性焦虑状态或是焦虑的个性都与IBS的症状密切相关。即使在用精神疗法或作用于精神的药物治疗的研究中，焦虑或抑郁症状预示着疗效差。当用知觉行为疗法治疗IBS患者时，焦虑特性（如焦虑是个性的一部分）是预测疗效不好的最可靠的一个因素，焦虑特性的IBS患者仅有29%在减轻胃肠道症状上取得满意疗效，而其他IBS患者则有64%取得满意疗效［4］。当用抗焦虑或抗抑郁药治疗IBS患者，可能伴有精神心理障碍的患者显著地在改善腹痛、腹泻和腹胀上疗效较差［6］。就算考虑到开始的IBS症状的严重程度，除了便秘型，精神心理障碍的存在对所有的IBS患者的短期预后都是不利因素。这些研究表明对伴有精神障碍的IBS患者，需要对精神心理障碍进行特殊的有力的治疗。心理疗法对于慢性焦虑或抑郁状态的治疗是不够的。当得到足够有效的治疗后，精神症状的减轻和胃肠道症状的改善有明确的相关性，这又使精神障碍与IBS症状严重程度相关性得到进一步的支持。
4.4 社会压力
4.4.1 早期的环境经历 包括儿童时期的不幸，如失去父母、性虐待和躯体虐待等，这些都可以影响一个人的个性形成，包括对应激的特征反应和对疾病的态度；它也是成人与精神障碍相关的一个已被认识的危险因素；还可以使个体易于发展成医学无法解释的各种症状，如IBS频繁地就诊等。这样就可以解释为什么性虐待史常与许多躯体化症状、心理障碍、终日卧床及频繁就医相关［7，8］。IBS女性患者现阶段合并性功能障碍的发生率高于炎性肠道疾病和十二指肠溃疡的发生率，也反映了以往的性经历对现在的性功能和胃肠道症状的直接影响［9］。
4.4.2 现在的生活事件 指发生在最近数周～数月的失去亲人，离婚以及家庭成员的事故或重大疾病等。
4.4.3 慢性社会压力 是指持续进行的压力事件，如照顾重病的亲人或与暴躁的配偶生活在一起等，约有2/3IBS患者的腹部症状出现前的38w内经历过上述的社会压力［10］。而只有1/4的患者并存着器质性病变，也只有1/4的正常对照组在同样的时期内经历过上述事件。IBS发作之前的社会压力作用模式与抑郁和蓄意自我伤害的形成相似，突如其来的社会压力都参与其发病。
4.4.4 社会压力决定了IBS的慢性过程 有压力的生活环境的存在也决定了IBS的严重程度。一个对外IBS患者纵向调查研究显示：慢性社会压力是唯一的能有效决定症状的频率和严重程度的因素［10］。个性或人口统计学特征不能改变其严重程度，但前面提到评估时的焦虑水平与IBS的症状有第二位的相关性。
4.4.5 现在和过去的社会压力与IBS的起病和发病密切相关，它们之间可能有或没有精神障碍的间接作用。社会压力因素的作用，促使IBS的发生和持续存在，这可说明为什么女性IBS的发病率高于男性以及精神障碍与严重IBS之间的密切关系。严重的IBS、抑郁状态和进行的社会压力结合在一起是很难的。
4.5 异常的病态行为
4.5.1 寻求治疗 病态性行为的一个方面是为其他人认为是很轻微的症状而频繁就医。有6个调查对比了咨询医生和不咨询医生的IBS患者，6个调查的结果都显示就医的患者腹痛症状更明显［4］，而且疼痛，焦虑和抑郁的发生率也更高，心理状况的不同可以解释他们的就医行为。频繁就医的患者多恐惧患肿瘤或其他严重疾病。所有对功能性胃肠疾病有价值的评估都应包括疼痛程度及并存的抑郁状态和恐病心理。
4.5.2 对疾病的态度 它决定了患者对症状的反应。当一些人忽视某些症状（如腹痛或胸痛）时，另一部分人则详尽地描述症状甚至夸大症状。对疾病的态度也受早年或最近的生活压力、现在的精神状态及个性的影响。个性中的抑郁、臆想症及近期的失去亲人（特别是因肠道肿瘤而去世）都可因怀疑严重疾病而增加对腹部症状的关注。这些信念可使一个人尽管所有检查均正常，仍怀疑自己有严重的肠道疾病。抑郁状态也是其中一个潜在的因素，但临床的IBS患者表达担心疾病，害怕严重疾病或死亡，描述躯体化症状的程度有时甚至超过了在精神科就诊的抑郁症患者［11］。一些极端的病例对这些疾病的态度和行为可达到精神科躯体化障碍和臆想病的诊断，而这可以决定患者向大夫叙述症状的方式。
4.5.3 躯体化和人为障碍 这是病态行为的极端形式。躯体形式障碍以与已有的疾病不成比例的能力丧失，反复围绕疾病寻找病因、治疗和相对应的生活方式，而避免作为健康人的角色为特征。疾病的心态可被家庭，医院的医生所加强。在许多情况下这些行为可被和持续。患者可能有突出的个性问题，导致他们不能正常地扮演社会角色，不能处理好社会关系。儿时的长期患病和/或缺乏照顾都可能导致目前的病态行为。人为障碍是指来就诊的患者有许多的症状和体征，最后证实是自我诱导出来的，如暗中自服泻药。这些患者可能在幼年被忽视，所以期望通过疾病得到关注.他们知道这些行为的欺骗性，但受心理障碍的驱使，他们仍会继续做。这些患者既往大多有过器质性疾病史，自己本身或通过在医院里工作；多有突出的依赖性，虐待和敌意的人格特征。
5 临床医生评价心理障碍的尺度
对IBS患者除了评价其胃肠道症状，还应从以下方面评价其心理状态:(1)心理障碍，包括可能存在的焦虑或抑郁状态。(2)人格尺度、长期的焦虑倾向，包括长期过分关注肠道和身体其它部位的症状及对压力的习惯性反应。(3)目前所处的困难的社会环境和无效的应对措施。(4)异常的疾病态度和病态行为。
6 心理因素导致IBS的可能机制
心理因素通过植物神经系统和脑-肠轴影响肠道的功能。脑功能成像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化。IBS患者焦虑易诱发内脏疼痛。动物实验证明焦虑状态下结肠对扩张膨胀刺激反应明显增强。Bloomhoff等［12］对比了IBS患者和正常人暴露于日常语言中带情感色彩的词汇时直肠壁的压力变化，发现暴露于带有愤怒，悲伤色彩的词汇时，直肠壁的压力变化明显强于正常人群，同时该研究也发现同时伴有脑颞叶事件相关电位的变化，提示颞叶参与脑肠的相互作用。Bloomhoff等的研究还发现IBS患者不仅内脏感觉异常，同时脑电生理检查显示对声音刺激敏感性增强，认为脑功能异常对于非精神病个体可能为IBS的发病原因之一。
应激可引起促肾上腺皮质释放激素和血管加压素释放增加，其中糖皮质激素可直接作用于杏仁核引起兴奋作用。杏仁核是调节机体和内脏对应激反应的主要中枢。Greenwood等研究了糖皮质激素释放后增加了结直肠对张力敏感性的改变，证实应激状态下糖皮质激素分泌增加，作用于杏仁核引起结肠对张力反应性增高。
Whitehead等根据心的认知行为理论提出，可用两种假说解释IBS患者的内脏敏感性增高。其一，认知特质的差异决定了IBS患者选择性关注胃肠道感觉及其与严重肠病的关联，这是应激和其他因素影响疼痛感知的重要机制；其二，对躯体症状关注增加及患者在儿童时期父母对待疾病态度的行为示范作用是决定患者选择性关注和疾病特点的最重要因素。正是这种对自身症状的高度关注才导致患者的异常疾病行为。就个体而言，对任何决定患者感知和解释躯体变化的疾病体验均有社会的标准。这些社会的因素表现在两个极端：一方面，一些慢性病患者根本不把自己的疾病当回事；而另一些患者变得过分依赖医生，表现为与疾病严重程度不匹配的劳动力丧失，即为慢性疾病行为。心理因素影响患者对症状的认知。Ford［1］等也认为，心理因素及患者的唤醒（arousal：对感觉刺激的反应状态）水平差异是导致不同个体对内脏反应不同的重要原因。多项研究证明：IBS患者内脏疼痛阈值减低是感知反应偏差所致。同样的外界刺激，患者和健康人对信号的感受有差异，反应也显著不同。有研究发现，IBS患者可把来自肠道的正常刺激信号视为异常，而表现出临床症状。IBS患者疑癌，恐癌及怕重病的心态特别严重。因此，有研究用结肠癌，溃疡性结肠炎图谱及疾病发展结局的谈话作为对IBS患者的"恶性"视听刺激，患者对其反应敏感，对直肠扩张的阈值减低。不管直肠气囊扩张诱发内脏敏感性改变的外周机制如何，对来自肠道刺激信息进行加工处理，最终形成明确的感知，并有赖于中枢神经系统对传入信号的整合认知；对内脏传入信息的情感性反应强化，导致了对肠道刺激的感知增强。因此，尽管心理因素与IBS之间无因果关系，但心理因素可促使IBS患者就诊。过分关注和不恰当的认知联想，在IBS患者症状感知中发挥重要作用。这些研究进一步说明脑-肠互动在IBS发病中具有重要作用及采取心理治疗的合理性。
7 IBS发病的生物心理社会概念模型
生命早期的遗传因素和环境因素作用以及生活应激，心理状态，应付策略和社会支持等影响人的生理如运动和感觉系统，心理因素也通过中枢神经系统和肠神经系统作用于生理，心理和生理因素共同形成了IBS的症状和行为，而疾病本身也反作用于心理和生理因素，疾病又可导致药物治疗，就诊，影响日常功能和生活质量，疾病的后果又影响疾病的症状和行为。因此心理社会因素和IBS的关系是心理社会因素在IBS中尽管不是发病的直接因素，但在症状的诱发和加重，慢性化中也具有重要的作用，是患者疾病行为和疾病信念的重要决定因素。通常为了了解患者的心理状态需要对患者的心理社会特征进行测评，以发现潜在的心理疾患，以便制定合理的诊治策略。
IBS属于功能性胃肠疾病的范畴，具有典型的消化系统症状，持续存在或间歇发作，而又缺乏可解释这些症状的器质性病变和生化学异常的基础。在罗马II标准中特别强调了"腹部不适或疼痛"，而不是罗马Ⅰ标准中的腹痛或腹部不适。从定义中衍生的问题就包括器质性疾病和精神疾患。大多数在三级医疗中心就诊的IBS患者存在心理异常和行为异常；大多数就诊的患者对IBS有不恰当的认识；应激可诱发或加重临床症状，如童年的创伤，重大应激性心理事件；患者应对策略趋于消极；心理治疗可缓解症状，提高患者的生活质量等均表明社会心理因素与IBS的关系。
8 心理因素与IBS关系的另一些研究
就诊的IBS患者中心理异常发生率较高，有意见认为可能是心理异常就诊可能性更大造成的差异，而不适于普通人群，但目前针对普通人群的研究较少。talley等研究了新西兰1037名年轻居民，按Manning标准IBS的患病率为12.7%，其发生与精神疾患病史，焦虑障碍等无明显关系，故认为IBS的发生生并非心理因素引起。异源三聚体G蛋白是受体后信息传导的关键蛋白，单核白细胞的异源三聚体G蛋白含量被作为心理状态的生化指标。Sperber等证明了IBS患者与健康人群单核白细胞的异源三聚体G蛋白含量相似，认为心理因素不是IBS的主要原因。同时该作者建议使用异源三聚体G蛋白含量检测来鉴别IBS和主诉为胃肠道不适的精神障碍。
9 结语
目前较一致而肯定的看法是IBS症状的出现和加重可能与精神心理因素有关，精神因素为IBS发病和加重的重要原因。
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