影响重症监护病房医护人员主动洗手因素的探讨
来源：岁月联盟
时间：2010-07-12
［关键词］ 重症监护病房；洗手；医院感染；细菌培养
Assessment of factors affecting the active hand-washing of medical and nursing staff of ICU
［Abstract］ Objective To assess the factors which affect active hand-washing of both medical and nursing staff of ICU，and to improve the compliance of hand hygiene of medical personnel and take effective measures to reduce hospital acquired infection.Methods Using questionnaire and direct hand hygiene testing，49 medical and nursing staff were selected and asked to fill out questionnaire on their knowledge about hand-washing.And monitoring outcomes were compared after “six steps of hand washing”education.Results All of 49 medical and nursing staff had inadequate knowledge about hand-washing.The rate of eligible hand hygiene practices of doctor and nurse was increased by 18.18% （54.55% to 72.73%，χ2=1.57，P>0.05） and 24.68% （76.32% to 100％，χ2=20.42，P<0.05） over the “six steps of hand washing” education.Hands washing of doctors was less standard than that of nurses.Hand-washing effect of doctors was poorer than that of nurses.Conclusion Problems existed in the course of hand-washing in medical staff were related not only with that they do not pay more attention to but also with that management is not standard at all.It is necessary to take action to improve hand hygiene practices in ICU.
［Key words］ intensive care unit；hand-washing；hospital acquired infection；germiculture
外源性医院感染中，医务人员的手卫生意义相当重要。ICU是医院的重要科室，经手引起的直接和间接感染占首位。多项研究证明，正确地洗手能有效降低医院感染率，加强医护人员洗手，可降低50%感染率，所以医护人员对洗手不可忽视［1～3］。本文就ICU日常医务人员洗手时遇到的几个问题进行探讨，了解广州市第一人民医院ICU医护人员手卫生情况、影响手卫生的因素，并制订相应的工作制度及采取有效的措施，探讨提高ICU医护人员手清洗、消毒的依从性，促进手卫生行为，降低医院感染率的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 广州市第一人民医院中心ICU病区有专职医生11名，年龄25～48岁，平均（37.5±11.7）岁；护士38名，年龄19～38岁，平均（25.7±4.6）岁。此外还有轮区医生、护士若干名。本研究针对我科固定人员，历时1年，通过调查影响本科医护人员的主动洗手因素，加以相应干预措施，再次通过问卷、考核及手卫生监测并对比干预措施前后的效果。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷的信、效度 通过对相关内容进行大量的检索，确立问卷内容，包含了15项选择内容，并附有两个开放性问题，反映直接影响ICU医护人员主动洗手因素相关概念。分别请了香港、广州及杭州3名院内感染质量控制专家探讨自行设计的问卷，充分分析其可行性、实用性及性，评估问卷的有效度。同时随机观察医护人员实际洗手状况并进行记录，以进一步增强调查结果的可信度。
1.2.2 问卷的内容 问卷内容包括两部分，第一部分为医护人员的个人资料，包括性别、年龄、文化程度、在ICU的职业角色。这部分代表医护人员的文化背景及在ICU担任不同角色可能导致对洗手的不同层次的认知。第二部分为相关影响洗手因素的具体内容，包括手卫生的有关知识，洗手的必要性和自觉性，以及对洗手相关设备的认识使用情况。
1.2.3 评分方法 探讨影响ICU医护人员主动洗手因素的问卷部分有9项，以其同意与否为准采取半定量计分，“完全同意”为5分，“同意”为4分，“不肯定”为3分，“不同意”为2分，“完全不同意”为1分。得分越高，显示医护人员主动洗手意识越强。满分为45分，最低分为9分。
1.2.4 问卷收集方法 所有的医护人员填写问卷前均知情同意，并采用不记名方式，将问卷交给医护人员填写后放入专用收集箱。针对相关的调查，采取相应干预洗手措施，6个月后再次下发同样问卷，以分析对比干预措施对ICU医护人员主动洗手的影响。
1.3 手部细菌采集与培养 根据《医院消毒技术规范》要求，在六步洗手法的培训前及改进措施后、第二次问卷调查前整群抽样，全部进行手部细菌培养；按照ICU所属的Ⅱ类环境中医务人员手细菌菌落总数卫生标准为<5 cfu/cm2为合格。
1.4 统计学方法 统计资料处理采用SPSS 11.0软件包。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。
2 结果
第一次问卷下发49份，收回有效问卷45份，其中护士35份，医生10份，有效问卷回收率91.8％。第二次问卷下发49份，收回有效问卷49份，有效问卷回收率100％。收集问卷及数据处理共用两周时间。
问卷内容及干预前后调查结果见表1。六步洗手法的培训前、后两者比较，医生平均得分为22.4分和33.18分（t=1.14，P<0.05），护士平均得分为30.23分和39.87分（t=1.37，P<0.05）。
干预前后考核及手卫生监测结果见表2。六步洗手法的掌握情况，医生由培训前的18.18％提高到63.64％（χ2=9.40，P<0.05）；护士则由培训前的26.32％提高到92.11％（χ2=68.10，P<0.05）；49名医务人员中，培训后手细菌菌落总数合格者46例，总合格率为93.88%。其中医生培训前后合格率分别为54.55%和72.73％（χ2=1.57，P>0.05），护士培训前后合格率分别为76.32%和100％（χ2=20.42，P<0.05）。
表1 干预前后问卷调查结果 （分）
表2 干预前后六步洗手法考核合格率对照 （%）
干预措施：针对首次下发问卷结果进行一系列干预措施，包括:（1）强化六步洗手法的培训及考核；（2）硬件设施配备：每两张床头配备感应式洗手池及感应式分发洗手液装置；（3）每个洗手池旁备有一次性可抽式擦手纸；（4）床边配备快速洗手消毒液。
3 讨论
在日常感染管理工作中，医务人员的手作为一种感染传播媒介，其卫生学意义相当重要。ICU是医院的重要科室，病人多来自医院其他科室，病情危重，院内感染发生率相对较高。在外源性医院感染中，手的微生物污染相当严重，经手引起的直接和间接感染占首位。多项研究证明，洗手是一种最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段，正确地洗手能有效地降低医院感染［1～3］。为了降低医院感染率，应加强对洗手重要性的认识。
ICU医务人员主动洗手的调查发现，影响医务人员手卫生行为的因素有以下几方面：（1）医务人员的自身因素。在系统培训之前，大部分医护人员主动洗手的意识淡薄，得分较低的项目包括：工作忙没时间洗手；认为一人一洗手太麻烦；认为经常洗手会使皮肤粗糙；化学消毒剂具有腐蚀性，不宜过多洗手；认为护理同一病种病人不会造成交叉感染等。同时对每次洗手的时间及洗手方法认识模糊。这些情况反映出，医务人员没有意识自身接触也是一种污染，对不同病人间需要洗手，甚至同一病人的不同操作也需要洗手的概念相当薄弱。（2）其所在的团队缺乏对手卫生实施情况的反馈，缺乏对手卫生相关知识的学习、培训和经验等。（3）医疗机构缺少注重医疗安全的硬件建设，我院中心ICU建立于2003年，以前医院洗手设备不完善，大部分为旧式水龙头、肥皂洗手，洗手后用公用毛巾干手，同时人员编制不足，没有提供合适的手卫生制剂、手部皮肤保健护理、洗手的设备等这些都是影响医务人员手卫生行为的最主要因素［3，4］。
因此在洗手培训时，重点强调：正确的洗手指征、洗手类型、持续时间、洗手频率、洗擦手的力度和擦手用具构成，尤其在繁忙的工作中缩短洗手时间，漏洗手背、指尖、拇指的现象，以及洗手后即习惯性的用隔离衣擦手等容易犯的错误。同时在每个洗手池上张贴六步洗手法的步骤，配备抽取式擦手纸及免洗消毒剂，有效地提高了洗手的合格率。
便捷可及的设施以及高效、迅速、使用方便的手卫生产品是保持有效洗手的必要条件。试想医务人员要在繁忙的工作过程中离开病人床边，走到洗手池边，进行有效的洗手，擦干手上的水，再回到下一张病床工作，其可操作性可想而知。为此，我院ICU设计时，了其他医院的有益经验，结合本院实际，在每两张床单元配备了一套洗手装置，包括感应式水龙头、感应式分发洗手液装置和一次性抽取式擦手纸等，避免手卫生过程中的再污染，客观上提高了洗手的依从性。同时考虑到临床操作中频繁洗手受时间限制，在每个床单元还配备了免洗消毒剂。消毒剂的选择根据美国手卫生指南中推荐，使用酒精类免洗消毒剂，认为其杀菌作用要比用流水和普通肥皂或抗菌皂洗手更加有效，同时添加1%～3%甘油的酒精擦手，用于开始和重新开始护理及进行侵入性操作或无菌操作前使用，不仅消毒效果好，使用简便，还能避免皮肤干燥，保持皮肤的完整性。这有利于她们在进行连续性和护理时遵从手卫生指南，节约工作时间，提高工作效率。但免洗消毒剂在使用过程中应提醒工作人员，酒精不是很好的除污剂，尤其存在明显污渍或是被血液或其他体液污染时，酒精的活性也会消失，此时必须按照六步洗手法正规洗手［1，5，6］。
从表2的结果不难看出，使用干预措施前洗手总合格率为24.49％提高到干预措施后的85.71％，说明在干预措施之后达到要求者明显上升，临床采取一定的便于医护人员洗手措施的必要性。本调查在对医务人员手样本进行监测时，进行了样本总菌落计数的检查。从表2的结果看，干预前后医务人员对六步洗手法掌握率明显增加，而且洗手后的手样本监测合格率明显好转，但医生的改善较低，这说明护士对干预措施的依从性明显大于医生，其原因主要有一点，就是医生对洗手的重视程度不如护士［7］。
从临床洗手的培训中笔者体会到，由于影响手卫生行为的因素很广泛，单纯采用某一种方法难以发挥持久的促进作用，尤其要杜绝洗手是为了应付检查，应付考核等消极思想，因此应采用全方位干预措施，其中涉及人员培训和学习、洗手设施的改进、手部行为依从性的监测和反馈、工作环境中持续的提示、护士长以及护士彼此之间监督等。
本研究在预防ICU院内感染的措施中关注到医护人员洗手对预防院内感染的重要性，同时也强调了良好的洗手设施、正确的洗手方法对提高医护人员洗手率及洗手质量有重要作用。在促进手卫生行为的实践中，提供方便、有效的设施，采用六步洗手与免洗消毒剂擦手相结合，加强手卫生宣传等全方位干预措施取得了一定的成绩。所以，洗手是控制医院感染的最基本有效措施之一，合理对ICU医护员洗手进行适当干预，从而减少降低因医护人员手引起的院内感染发生率［2，3，6］。
（志谢：感谢香港理工大学护院谢敏仪教授、浙江大学护理学院黄回教授、广州市第一人民医院感染科齐晓红主任为本调查量表提供宝贵意见。）
［参考］
1 刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京:军事医学出版社，2000，425.
2 张学敏，俞立农，应霞艳，等.护理人员在预防院内感染的作用.解放军护理杂志，2006，23（2）:74-75.
3 赵樱桃，段宏宪，亢峰，等.重症监护病房医院感染控制.误诊学杂志，2006，6（6）:1149-1150.
4 杜杏利，曾铁英（译），李洁（校）.医疗保健机构手部卫生指南.中国感染控制杂志，2004，3（2）:189-190.
5 李光香，程伟荣.六步洗手法对降低手细菌污染的临床观察.中华护理管理，2005，5（1）:55-56.
6 尚少梅，王宜芝，郑修霞，等.促进护理人员洗手行为依从性的研究.中华医院感染学杂志，2003，13（6）:507-510.
7 胡美春.医务人员卫生洗手监测结果分析.中华医院感染学杂志，2005，15（12）:1405-1406.
