精神疾病社区康复研究进展

            作者：何敏慧 陶梅芳 章晖 王祖承

【关键词】  精神疾病；社区；康复干预

　　精神疾病是一种慢性疾病，社区干预采取的各项康复措施对精神疾病患者的康复具有重要的意义。不仅能减轻或缓解精神症状，防止功能衰退，还可以改善患者的精神面貌和心理环境，使其心理与社会功能获得显著进步［1］。本文就精神疾病患者的社区康复进展综述如下。

　　1 社会技能训练的基本策略［2］　　

　　社会技能训练的基本策略是与人类的学习原理相一致的，都是通过矫正错误的假设和消极的动机来建立正性期待。通过联合使用各种信息传递的教学方法及对角色扮演者的某一特异性行为予以鼓励的办法而达到行为改变的目的，并称之为观察性学习。对于患者的某些基本技能能够接近靶行为的适宜行为要予以阳性强化。通过家庭作业及在现实生活中练习的方式，不断使习得的技能能够从一种环境向另一种环境转化或应用，采用故意忽略患者的病态表现或教会患者其他技能等方式以减少或消除其不适当的行为。患者的良好行为如能在其生活的环境中得到充分的、经常的鼓励,也就是说其恰当的行为在生存环境中受到了阳性强化，那么这一行为就将会长期保持［3］。

　　1?1 美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)的社会和独立生活技能训练程式 

　　对于精神疾病患者而言，其对抗精神病药物的不依从性，不仅仅是态度的问题，而通常是缺乏处置疾病和药物技能的体现。由UCLA的精神分裂症和精神康复临床研究中心所设计的社会和独立生活技能训练程式，恰恰是将精神分裂症患者处置疾病和药物的能力与社会技能训练巧妙地结合在一起，具有好的结构性和计划性，能部分改善精神分裂症患者学习中所存在的症状和认知障碍，其结果的可行性已在美国、加拿大、日本及世界上其他一些国家得到了验证［4］。此程式讲授的主要内容是精神疾病患者的需求和缺陷。因为这些需求和缺陷往往是患者成功地处置其疾病的主要障碍。例如患者将会学到药物的自我处置、处置症状及练习一些人际交往及在社区中生活所必须的技能等等。此程式所设计的训练活动主要是通过习得的行为来代偿患者的认知和学习障碍，如通过录像进行反复学习和实践、行为表演、实际练习等。为达到在临床实践和科研中的高度可重复性，此程式对每一步骤所需技能均予以详细描述。通过这些描述，临床实践者无论其背景及经历如何，均可以准确无误地使用，从而保证了训练的质量和一致性。到目前为止已经形成的程式包括:药物自我处置程式、症状处置程式、娱乐消遣程式、基本交谈技巧程式、服饰和个人卫生程式及重返社区程式等。每一程式均是结构化的课程，包含一本训练者手册，主要讲述训练者在课堂上应该说和做的内容；一本患者手册包括很多表格和检查表，此外还有一盘录像带，向患者展示所要学习的技能。尽管每一程式的内容不同，但大致均分为4～8个技巧部分，且每个技巧部分的讲授过程都是连续的。

　　1?2 社会技能训练的有效性 

　　现已有多项研究证实了技能训练的有效性。Wallace等［5］对200名来自州立或生活在社区的精神疾病患者(90%的患者被诊断为精神分裂症或分裂情感性精神障碍)进行了程式化的技能训练，受试者入组前的功能及状态差异极大，如州立医院的患者往往要比社区中能够半独立生活的患者更具有攻击性，症状更丰富。但随机化分组后的研究发现，程式化训练组的患者其习得的知识和技能与对照组相比较存在显著性差异，且这种差异与患者的不同来源无关。此外还有一点值得说明，上述结论均是由一些仅仅接受过很少量专业训练和监督的精神卫生工作者所做出的。Eckman等［6］将41例男性精神分裂症门诊患者分为两组，进行2次·w-1的药物或症状处置程式训练和相同频率的支持性集体心理，共训练6 w。结果显示，药物处置程式训练的患者其技能的改善程度由55%提高至90%，而接受支持性集体心理治疗的患者其技能的改善程度由55%提高至60%。症状处置程式的患者情况基本相似。接受程式化训练的患者，其习得技能与对照组比较存在显著性差异，并且无论初始症状如何，接受训练的患者在治疗后的评估中表现出色。此外，Wallace和Eckman［7］等的研究还证实，接受程式化训练的患者，其在课堂内外的注意力和反应性均增强。与医生的交流明显改善，患者的药物依从性提高，抱怨减少。由此可见，在代偿认知和症状缺损所致的学习障碍方面，程式化过程十分有效。

　　2 心理健康教育　　

　　随着时代的，心理干预对精神疾病患者的康复作用越来越被重视。健康教育是以患者及家属为对象，通过有计划、有目的的教育过程，使患者增进健康知识，改变他们的异常行为，使其行为向有利于健康的方向发展［8］。程凤栖［9］报道，实施健康教育比不实施健康教育的患者出院后，精神病复发率减少15?02%。

　　2?1 促进患者自知力的恢复 

　　自知力缺乏是精神疾病患者依从性差和复发率高的重要因素。精神分裂症急性期自知力缺乏者为97?0%，慢性期为89?3%［10］。病情复发多为缺乏自知力，否认自己有病，而使依从性降低。此外，患者病后内心十分痛苦、害怕、焦虑、忧郁是比较突出的现实问题。因此，对患者的健康教育应加强对疾病的认知控制，即向他们传授正确的医学知识，提高对疾病的认识能力和某些精神症状的批判及分析能力，从而强化自知力；适时采用认知心理治疗［11］:即结合病情指导患者进行自我监测。在病情缓解前，让患者思考现在与过去有无区别，有何区别；在缓解后让患者思考现在和症状缓解前有何区别，引导患者认识疾病，恢复自知力，提高治疗依从性。

　　2?2 健康心理指导［12］ 

　　在开展健康教育的同时应加强健康心理指导。指导患者如何培养良好个性，如何进行人际交往，如何掌握情绪的释放与控制等；使患者明白心理因素对疾病的作用，了解自身存在的心理缺陷，正确自我调整心态，增强自我平衡意识，从而达到巩固疗效、避免复发、早日回归社会的目的。

　　3 实施医护小组工作制　　

　　由于精神疾病致病因素的多元性，决定了治疗方法多样性。王志英等［13］对82例精神分裂症患者实施小组工作制，将医生、护士、心理治疗师、工娱治疗人员组织在一起，针对患者的问题各自发挥专业特长，对患者的治疗和护理问题讨论1次·2 w，并对如何解决问题达成共识。在病情发展的急性期、治疗期、院内功能恢复期、院外巩固疗效及生活功能恢复期、回归社会能力期分别采取有效的治疗、护理方法［14］。研究证明:小组工作制有利于提高患者的疗效、满意度、院内生活功能和社会功能，提高患者家属的应对能力，有利于院外康复，是一种能提供高质量、低成本和良好医患关系的服务［15］。

　　4 家庭干预［16］　　

　　精神疾病患者回归社会需要家庭的帮助和支持，这是一个非常值得重视的方面。国内12个地区协作资料调查发现，在影响精神病患者预后康复的主要因素中以家庭照顾占首位。家庭干预主要是向患者和家属提供心理教育、家庭支持、危机干预以及解决问题的方法等。研究表明，通过对精神疾病患者及其家属实施同步健康教育，比仅对患者进行健康教育更有利于促进康复［17］。

　　4?1 家庭成员在整个干预过程中的作用 

　　家庭干预注重疾病对家庭系统的影响，家庭成员在整个干预过程中起着主要的支持性作用。干预措施同药物及其他康复手段一样，只是整个干预的一个组成部分。精神疾病患者尤其是精神分裂症患者普遍存在着来自外部环境的易受伤害性，其中来自于家庭成员的情绪气氛和行为表现对患者的预后有着重要的影响，这方面最著名的研究课题当属家庭成员的情感表达(EE)研究，发现高EE家庭比低EE家庭的年复发率明显要高。家庭干预从降低家庭成员的EE着手，以各种有效措施进行干预，从而预防复发、恢复社会功能、减轻家庭负担以及提高整个家庭成员的生活质量。因此家庭干预也是一种家庭治疗。家庭干预的实施内容主要有：疾病及治疗知识；训练、改善患者的社交技能；训练、改善患者和家庭成员的应对能力及化解问题的能力。其中对家庭成员的心理教育是干预措施的核心部分。我国自1990年开始在各地陆续开展此项研究工作，张明园等人经过2 a的随访研究，表明家庭心理教育的作用具有长期的有效性，主要在于减少复发、提高药物维持治疗的依从性、改善患者的社会功能、提高家庭照料者的负荷能力以及减轻家庭的照料负担。

　　4?2 家庭治疗  

　　(1)治疗前，要评估患者及其家庭之间的各种病理关系，即个人的症状与其家庭之间的相互关系。(2)治疗初期，治疗者要与家人密切结合，建立良好关系，使自己能被家人接受，并共同查清问题及其积极、主动、有效的处理方法。应注重家人的多方参与和表达各自不同的看法，促进家庭成员间的沟通，引导家庭成员满足相互不同的心理需要，以维持家庭内的平衡。(3)治疗中，要注重家庭目前需要改善的迫切问题，促进家庭成员主动着手改正存在的问题。治疗者既要了解家庭内问题发生的过程，但又不能过于追究往事，以免增加家庭成员之间的矛盾。充分调整家庭系统的失衡状态。(4)治疗结束阶段，应使家庭成员能自行审查、改进家庭行为和习惯，并维持已经纠正的行为。在家庭治疗中要善于运用家庭原有的正性情感和各种心理资源，妥善解决家庭成员的各种问题。

　　5 疗法　　

　　艺术疗法是以艺术活动为中介的一字非语性的心理治疗,通过艺术让患者产生自由联想来稳定和调节情感,消除负性情绪治愈精神疾病［18］ 。1992 年Prinzhorn 发表《疯者艺术》,1956 年Fakab 提出精神分裂症患者的绘画特点,均对精神疾病和艺术间的关系作了探讨。1969 年美国成立艺术疗法协会把艺术和治疗疾病结合在一起。

　　6 心介入精神疾病的治疗　　

　　1989年11月在北京召开了全国首届音乐治疗学术会议。会上由民主选举正式成立了《音乐治疗学会》，15 a来在这方面作了一定的工作。2002年中国音乐心理学学会的成立，标志着音乐心理学在新老几代有识之士的不懈努力下已作为一个独立的学科正式诞生了。在广州白云精神康复院长周用桓教授的支持下成立了《音乐心理学研究室》已开展工作。《中国大百科全书·音乐舞蹈卷》(1989)中将音乐心理学定义为，用心理学的方法及理论研究音乐与人的各种心理现象，并找出其的。它与心理学及音乐学有关，涉及声学、生理学、美学、社会学，是一门新兴的边缘学科，有许多空白领域等待进一步探索。

　　7 结语　　

　　在精神疾病的治疗中，药物治疗起关键的作用；社区康复干预是改善患者的社会心理环境，提高社会适应能力，促进患者早日康复，重新回归社会的重要康复措施。

【】
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