355例肝炎后肝硬化患中医证候与生物学指标的关系
【摘要】 通过分析肝炎后肝硬化的病理生物学指标与各主证候的相关性，探讨影响疾病证候病机的病理因素。方法:规范采集355例肝炎后肝硬化患者的临床信息，记录完整的诊治资料，建立数据库，选择有统计学意义的信息指标进入多变量分析，运用多元逐步回归方法，探索影响证候的主要因素。结果:建立了6个不同证型（肝肾阴虚、湿热内蕴、瘀热内蕴、脾肾阳虚、肝郁脾虚和气虚血瘀）与影响因素之间的回归方程。结论:肝实质细胞合成功能减退是肝硬化基本病机“气虚血瘀”的病态基础之一;慢性炎症和肝实质损伤可能是湿热和瘀热的病态基础;肝肾阴虚与瘀热内蕴之间的相互联系可能具有其生物病基础。
【关键词】 肝炎; 肝硬化; 中医病机; 回归分析
我们在以往研究中，运用多元统计学方法对900例肝炎后肝硬化四诊信息进行了因子分析，提取了本病的共性证候（气虚血瘀）及5个特征性证候（肝肾阴虚、湿热内蕴、瘀热内蕴、脾肾阳虚和肝郁脾虚）［1］。本研究对其中的355例肝炎后肝硬化患者随访6个月，采集并整理四诊信息和相关实验室指标等资料，运用SPSS 12.0软件对各证候影响因素及疾病预后进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 355例肝炎后肝硬化患者（均B超诊断明确）［2］，来自上海市传染病门诊135例和住院部159例，曙光医院住院部29例，普陀区中心医院住院部32例。其中男257例，女98例，男女比例2.6∶1，年龄最小18岁，最大76岁，平均 （49.81± 12.42）岁。既往有吸烟史113例;饮酒史96例;饮酒量每日大于250 g并饮酒10年以上者 62人。 其中乙肝病毒感染者336人，丙肝感染者有 7人， 乙丁重叠感染者12人。乙肝病家族史 157例。 代偿性肝硬化203例，失代偿性肝硬化 152例。 活动性肝硬化262例，静止性肝硬化93例。Child-pugh分级:Child A 133例，Child B 129例，Child C 93例。 肝炎病程平均为（15.12±8.64）年，肝硬化病程平均为（9.26±5.83）年，体质指数为（23.46± 5.21 ）kg/m 2。伴有慢性胃炎史、胃和十二指肠溃疡占 23.68%， 胆囊炎和胆石症占42.12%，糖尿病占 22.21%， 高血压和冠心病占11.99%，尤以胆囊炎、胆石症的伴发率为高。行脾切除术者占5.91%，胆囊切除术者占9.01%。
1.2 研究方法 制定统一的临床观察表，由专人负责采集相关资料和四诊信息，记录完整的诊治资料，包括性别、年龄、体质指数、病程、Child-pugh分级和相关实验室指标（肝功能指标、凝血系统指标、细胞免疫的相关指标、肾功能、B超和胃镜下的静脉曲张程度等）。
1.2.1 检测方法 采用速率法检测丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase， AST）、γ-谷氨酰基转移酶（γ-glutamyltransferase， GGT）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase， LDH），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase， ALP）、胆碱酯酶（cholines-terase， ChE）活性;终点法检测血清总胆红素（total bilirubin， TBIL）、总胆汁酸（total bile acid， TBA）、载脂蛋白A-Ⅰ（apolipoprotein A-Ⅰ， ApoA-Ⅰ）、总蛋白（total protein， TP）含量;一点法检测白蛋白（albumin， ALB）含量;比浊法检测前白蛋白（preal- bumin， PA）含量。试剂均来源于合康生物技术开发（上海）有限公司。采用库尔特方法检测白细胞（white blood cell， WBC）和血小板（platelet， PLT），试剂来源于美国贝克曼库尔特有限公司。采用凝固法检测血浆凝血酶原时间（plasma pro-thrombin time， PT）、促凝血活酶试验（hepatoplas-tin test， HPT）、血浆凝血因子V（plasma coagula-tion factor V， FV）、血浆凝血因子Ⅶ（plasma coagulation factorⅦ， FⅦ）和血浆凝血因子Ⅹ（plasma coagulation factor Ⅹ， FⅩ），试剂来源于法国Stago公司。采用流式细胞术检测CD4、CD8和CD4/CD8，试剂来源于BD公司。Dianyon法检测γ-球蛋白，试剂来源于Sebia公司。速率法和电极法分别检测血肌酐（creatinine， Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen， BUN） ，试剂均来源于美国贝克曼库尔特有限公司。Philips HDI 5000型B超检查脾肋间厚、肝右叶斜径（right lobe of liver oblique diameter， RL）、门静脉的宽度和腹水（ascites）指标。奥林巴斯胃镜Evis-lucrra 260检查胃底、食道静脉曲张程度。
1.3 统计学方法 所有数据输入电脑，采用 Access 数据管理，建立本课题的电子数据库，全部记录输入完成后，对所有数据进行检查，核查无误，转入SPSS 12.0统计软件包进行统计分析。对肝炎后肝硬化患者基本信息、四诊信息和诊疗信息进行统计学描述，选择有统计学意义的实验室指标进入多变量分析，运用多元逐步回归方法［3］，探索影响证候的主要因素。
2 结果
运用多元逐步回归方法将8大类共37个自变量引入模型，包括性别、年龄、体质指数、病程、Child-pugh分级、相关实验室指标 ［ALT，AST，Alb，球蛋白（globulin， GLO），血浆中清蛋白与球蛋白之比（albumin/globulin， A/G），GGT，ChE，WBC，PLT，LDH，ALP，TBIL，TBA，PA， ApoA-Ⅰ， PT，PAT，HPT，FⅤ，FⅦ， FⅩ ，CD4，CD8，CD4/CD8，γ-Glo，Cr，BUN ］、B超相关资料（脾肋间厚、肝右叶斜径、门静脉的宽度、腹水和胃镜下的静脉曲张程度）。SPSS系统默认 P 值的标准分别为PE= 0.05 和PR=0.1［这是在SPSS软件操作过程中出现的对话框组Probability for Step-wise，E（Enty），R（Remove）用于模型选择变量时的进入标准和排除标准］，逐步引入 P <0.05的变量，来拟合6个反应变量的回归模型。这里所说的应变量即5个特异的证候因子和共同证候的独立因子，而且6个回归模型均做了 F 检验，均说明所建立的回归方程式是有统计学意义的。建立6个不同证型与影响因素之间的回归方程。（1）F1= 12.947 + （-2.133） ApoA-Ⅰ+0.049 82 Age+ （ -0.014 51 ） PLT，肝肾阴虚为主证型的主要影响因素有ApoA-Ⅰ、年龄和PLT。其中ApoA-Ⅰ和PLT值呈负相关。（2）F2=16.721+0.023 85 TBIL+0.751 Ascites+ （-0.025 60） FⅦ+0.132 PT+0.004 178 GGT，同样，湿热内蕴为主证型的主要影响因素有TBIL、腹水、FⅦ、PT和GGT。其与腹水量、TBIL、PT和GGT呈正相关，与FⅦ呈负相关。（3）F3=15.258+（-0.017 58） PLT+ （-0.292） WBC+0.038 72 CD4+0.029 26 BUN+0.006 273 TBA+0.053 84 GLO+ （-0.021 95） RL，瘀热内蕴证候的主要影响因素为PLT、WBC、CD4、BUN、TBA、GLO和肝右叶斜径。此因子与PLT、WBC和肝右叶斜径呈负相关，与CD4、BUN、TBA和GLO呈正相关。 （4）F4=15.877+ （-1.741） ApoA-Ⅰ+0.028 33 BUN+ （-0.022 59） RL ，脾肾阳虚型证候的主要影响因素为ApoA-Ⅰ、BUN和肝右叶斜径。与ApoA-Ⅰ和肝右叶斜径呈负相关，与BUN呈正相关。（5）F5=1.783+ 0.029 33 CD8+0.169 CD4/CD8+0.012 52 ALT +0.021 91 GLO，肝郁脾虚型证候的主要影响因素为CD8、CD4/CD8、ALT和GLO。（6）F6=15.015 +0.116 PT+0.644 Ascites + （-1.240） ApoA-Ⅰ+ （-0.012 90） PA，对共同症状即肝炎后肝硬化的共性特征的主要影响因素为PT、腹水、ApoA-Ⅰ和PA。其中与PT和腹水呈正相关，与ApoA-Ⅰ和PA呈负相关。
3 讨论
病证相关是证候研究的重点内容之一。它既涉及疾病的证候类型、疾病不同阶段的证候特征和疾病过程中证候演变的研究，也涉及疾病不同阶段的病理状态和实验室检测指标变化与证候分类和证候判识有无相关性的研究。我们试图从疾病病理生物学指标与各主证候的相关性探讨影响疾病证候病机的病理因素。本研究运用多元逐步回归方法将8大类共 37个 自变量引入模型，采用数学的回归模型，将临床上所获得的纷繁复杂的资料与证候建立起一定的联系，并由此得出一些规律性的结论。（1）肝实质细胞合成功能减退是肝硬化基本病机“气虚血瘀”的病态基础之一。肝硬化时肝脏合成ApoA-Ⅰ减少，与ApoA-Ⅰ含量均以肝郁脾虚型为最高，以肝肾阴虚 型为最低［4］的结果一致。肝硬化患者血清ApoA-Ⅰ的含量明显低于正常人，随着病情的，ApoA-Ⅰ的含量逐渐降低，其含量与肝硬化肝细胞受损程度呈正相关［5］。在肝硬化发展过程中，ApoA-Ⅰ的含量可能是反映机体正气盛衰的标志之一。（2）慢性炎症和肝实质损伤可能是肝硬化肝湿热和瘀热内蕴的病态基础。湿热内蕴主要与TBIL、GGT、PT和FⅦ相关;不仅再一次验证了前期研究中肝炎后肝硬化的肝组织炎症是中医湿热内蕴的病基础［6］，而且进一步揭示湿热内蕴与瘀热内蕴主证候因子分别与观察肝脏病变和判断预后相关重要指标如PT、FⅦ、PLT、WBC和肝右叶斜径［7］密切相关。（3）肝肾阴虚与瘀热内蕴之间的相互联系可能具有其生物病理学基础。肝实质损害并累及他脏，表现为本脏的实质损害和功能的减退，如肝肾阴虚、瘀热内蕴都与PLT值呈负相关，脾肾阳虚、肝肾阴虚和瘀热内蕴的肝脏体积都缩小（肝右叶斜径）。有关瘀热内蕴主证候也表现出与正虚主证候相同病态基础，看似矛盾，但从中医证候病机的相互关系上分析，瘀热内蕴主证候与正虚病机是有其密切的内在联系的，本病“在渐变过程中，不仅加深了正虚的程度，还可产生其他的有害物质，如由于阴的偏虚，致邪热偏盛，甚至酿成热毒”［8］;“阴虚则虚热内生，虚热与稽留血分之湿热相合，虚实夹杂以致阴虚血热”［9］。这与以往从大类划分，肝肾阴虚、瘀热内蕴归属虚实夹杂一类的分析结果也是一致的［10］。中医理论认为，“有诸内必形于外”。因此，疾病病理生物学指标与证候病机的相关性可能是疾病病理状态的具体反映。由此，我们可以根据疾病病理生物学指标与各主证候病机的相关性探讨疾病各主证候的病理状态。当然，疾病的证候是复杂的和相兼的，表现在不同证候的影响因素也互相交叉，说明了疾病过程中证候病理状态的复杂性。通过疾病病理生物学指标与各主证候的相关性探讨影响疾病证候病机的病理因素的数学模型的研究，有可能填充“疾病”与“证”交叉点上的“缺口”，为中、西两个医学理论体系提供一个“结合点”。
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