双胎妊娠的分娩方式与妊娠结局探讨
【关键词】 双胎妊娠；,,阴道分娩；,,剖宫产
【摘要】 目的 探讨双胎妊娠的分娩方式与妊娠结局的关系。方法 将1998年1月~2005年12月104例双胎妊娠产妇按分娩方式分为阴道分娩组及剖宫产组，对其临床资料进行回顾性分析。结果 两组的孕周、产后出血率比较差异无统计学意义（P>005），剖宫产组新生儿体重显著高于阴道分娩组（P<001），两组第1胎儿分娩新生儿窒息率无统计学意义（P>005），而第2胎儿分娩新生儿窒息率剖宫产组显著低于阴道分娩组，差异有统计学意义（P<005）。结论 正确选择双胎妊娠的分娩方式，将有助于降低剖宫产率及新生儿窒息率。
【关键词】 双胎妊娠； 阴道分娩； 剖宫产
Study on the Route of Delivery and Pregnancy Outcome in Twin Pregnancy
【Abstract】 Objective To study the relationship between delivery route and pregnancy outcome in twin pregnancy.Methods 104 twin pregnancy women were divided into two groups, which were cesarean section and vaginal delivery from January 1998 to December 2005. They were analyzed retrospectively. Results There was no difference in pregnant week and postpartum hemorrhage of two groups(P>0.05); neonatal weight of cesarean section group was higher than that of vaginal delivery(P<0.01). No significant difference was shown in neonatal asphyxia of first fetal in the two groups(P>0.05), however the incidence of neonatal asphyxia of second fetal in cesarean section is much lower than in vaginal delivery(P<0.05). Conclusion The right route of delivery can reduce the incidence of cesarean section and neonatal asphyxia.
【Key words】 Twin pregnancy; Vaginal delivery; Cesarean section
双胎妊娠属于高危妊娠，其新生儿窒息发生率及围生儿病死率高，国内报道，双胎妊娠围生儿死亡率比单胎妊娠高3~7倍［1，2］，因此，临床医生把握好双胎妊娠分娩方式的选择非常重要，若处理不当易导致母儿损害。对我院104例双胎妊娠的分娩方式与妊娠结局的关系进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
11 一般资料
1998年1月~2005年4月我院分娩产妇11 025例，其中双胎妊娠104例，发生率为094%，产妇年龄20~39岁，平均年龄256岁；孕周28~40周，平均35周；初产妇64例，经产妇40例，有妊娠并发症或合并症者32例。
12 方法
按分娩方式分为阴道分娩组65例，剖宫产组39例，剖宫产指征为有妊娠高血压疾病9例，胎膜早破5例，第1胎儿为臂位10例，前置胎盘2例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例，内科合并症2例，胎儿宫内窘迫4例，引产失败4例，骨盆异常1例。104例共获新生儿208例，记录每例产妇的孕周、产后出血量、新生儿体重、Apgar评分。产后出血量、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积症及胎儿窘迫诊断标准以乐杰主编的《妇产》为准［3］。
13 统计学处理
采用χ2检验进行统计学处理。
2 结果
（1）两组分娩孕周、产后出血率及新生儿体重比较，阴道分娩65例（625%），剖宫产39例（375%）：分娩方式与分娩孕周无明显关系（P>005）；产后出血率亦与分娩方式无关（P>005）；剖宫产组新生儿体重≥2 500 g者显著高于阴道分娩组（P<001），说明胎儿体重大者宜行剖宫产，见表1。
（2）阴道分娩组共获新生儿130例，剖宫产组获78例，共发生新生儿窒息25例，占1201%，两组第1胎儿新生儿窒息率比较无统计学意义（P>005），而第2胎儿新生儿窒息率比较差异有统计学意义（P<005）。表1 分娩方式与孕周、产后出血、新生儿体重的关系
3 讨论
双胎妊娠属高危妊娠，与单胎妊娠相比，具有妊娠并发症发生率高、发生早、病情严重等特点，并易导致胎儿生长受限及低体重儿甚至胎死宫内，并且双胎的死产是单胎的2倍，其围生儿死亡率是单胎妊娠的3~7倍［1，2］。随着促排卵药的应用及辅助生育技术的提高和广泛开展，遗传因素、营养因素等使双胎妊娠的发生率近年有上升的趋势，如何做好双胎妊娠的孕期管理及分娩期处理，越来越被妇产科医师重视。而双胎妊娠分娩方式的选择与新生儿窒息率密切相关，所以选择正确的分娩方式尤其重要。
31 双胎妊娠的分娩方式
双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式：①孕周>34周或胎儿体重估计在2 000 g以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外皆主张阴道分娩，而头/非头及臂/头或非头先露者的分娩方式存在较大分歧［4］，一种观点认为，如果第1胎儿是头位则可考虑从阴道分娩，若第1胎儿为非头位则以剖宫产为宜［5］；而另一种观点认为，第1胎儿或第2胎儿非头位经阴道分娩，新生儿窒息率、死亡率明显增高，故认为除两胎儿均为头位外其他胎位应剖宫产［6］。本组剖宫产率为375%，说明大部分双胎可经阴道分娩，但阴道分娩的必备条件为胎儿宫内情况良好、宫颈成熟、第1胎儿已衔接、有自发宫缩，尤为重要的是还有熟练的阴道助产技术，若无后者做保障则宜放宽剖宫产指征。我院对第1胎为臀位的10例均行剖宫产终止妊娠。②孕33~34周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。③对于<33孕周或估计胎儿体重<1 500 g的双胎，目前国内对新生儿的哺育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高的死亡率，故以阴道分娩为宜［7］。从表1可以看出，以妊娠37周为界，两种分娩方式与孕周无明显关系，两种方式与产后出血率亦无差异，因此可以以孕37周作为双胎妊娠的期待的界值。此外，从胎儿体重显示，胎儿偏大剖宫产率增高，这可能与我国低体重儿存活希望较小，多主张经阴道分娩，而较大胎儿剖宫产相对安全有关。
32 分娩方式对新生儿的影响
本研究表明，第1胎儿出生后新生儿窒息率两组并无差异，而第2胎儿阴道分娩组新生儿窒息率显著高于剖宫产组（P<005），原因有：①与第1胎儿娩出后子宫收缩、胎盘血流量减少，导致第2胎儿缺氧、RDS容易发生在第2胎儿、胎盘早剥和脐带脱垂有关。②第2胎儿先露不正发生率较高，阴道助产也增加新生儿窒息率［8］。故需提高阴道助产技术，在第1胎儿娩出后维持第2胎儿为纵产式，并同时对第2胎儿进行监护，若胎心正常且无脐带先露可适时行人工破膜，第2胎儿先露较高破膜时需先将先露部分导入阴道以防止脐带脱垂，宫缩乏力时应静脉滴催产素加强宫缩，若宫颈回缩不易扩强、胎儿窘迫、子宫出现缩窄环、脐带脱垂而胎儿不能在短时间分娩、胎位异常、羊水流尽、绍兴县社区卫生服务机构运营现状与成本结构分析
