血液透析患者心脏结构和功能改变
作者: 朱爱国，陈琬，曹如画，鲍恩昊
［摘要］ 目的 探讨维持性血液透析患者心脏结构和功能的改变并分析其形成原因。方法 通过观察110例终末期肾脏病(ESRD)血液透析患者心脏超声检查（UCG），测定其射血分数(EF)、每分输出量(CO)、左室舒张末期直径(LVDd)、左室收缩末期直径(LVDs)、室间隔厚度(LVST)和左室后壁厚度(LVPWT)、心指数(CI)等指标，同时选择100例无肾脏疾病、无风湿性疾病的患者作对照组。结果 (1)ESRD组与在CO、CI、LVDd、LVDs、LVST、LVPWT存在显著性差异；(2)通过3年前后比较上述指标，对照组差异无显著性，而ESRD组3年前后比较差异有显著性。结论 由于众多影响因素ESRD血液透析患者心脏更易发生结构和功能的改变，导致心血管事件的高发生率，且其改变的速度快。通过有效的干预有利于减少和延缓患者心血管事件的发生、发展。
［关键词］ 终末期肾脏病；血液透析；心脏结构；心功能
Change of hemodialysis patients on heart function and cardiac stucture
［Abstract］ Objective To investigate the change of hemodialysis patients on heart function and cardiac structure.Methods 110 cases ESRD maintenance hemodialysis patients and 100 cases control were assessed with echocardiograph of EF，CO，CI，LVVd，LVVs，LVST，LVPWT within three years.Results There were significant different between ESRD and control.The more quickly change in ESRD maintenance hemodialysis patients.Conclusion There were many reason to effect of heart function and cardiac structure of ESRD maintenance hemodialysis patients.
［Key words］ end-stage renal disease；hemodialysis；heart function；cardiac stucture
终末期肾脏病(ESRD)患者血液透析是延长生存期有效的方法之一，但是在血液透析患者的病死率中，将近50%是死于心脏的各种病变［1］。笔者从其形态变化来观察患者的心脏改变，从而了解心脏结构改变对心源性死亡的影响。笔者2001～2004年跟踪观察110例透析患者的心脏超声情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 110例维持性血液透析患者，男68例，女42例。年龄19～81岁，平均（59±20）岁。透析龄6～78个月，平均（48±37）个月。110例维持性血液透析患者病因中，由慢性肾小球肾炎所致ESRD有48例，糖尿病肾病17例，高血压肾病16例，结缔组织疾病所致5例，尿酸性肾病3例，多囊肾3例，不明原因18例。对照组为100例住院患者，男61例，女39例。年龄45～83岁，平均（64.4±10.34）岁，原发疾病：高血压21例，糖尿病20例，冠心病28例，慢性支气管炎11例，脑血管病16例，上消化道出血4例，均无风湿性疾病证据。
1.2 治疗方法 （1）110例维持性血液透析患者均进行常规透析治疗，每周透析10～12 h，根据患者情况应用组红细胞生成素(Epo)、磷螯合剂(CaCO3)、1，25-(OH)2-VitD3及降压、对症治疗。对照组根据不同病因给予相应的降压、降血糖、抗生素等治疗。（2）心脏超声检测：血液透析患者及对照组行心脏超声检查（UCG），测定射血分数(EF)、每分输出量(CO)、左室舒张末期直径(LVDd)，左室收缩末期直径(LVDs)，室间隔厚度(LVST)和左室后壁厚度(LVPWT)，心指数（CI）等。并做ECG及全胸片检查等。
1.3 统计学方法 均数以（x±s）表示，组间比较应用t检验，以P＜0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 一般情况比较 在年龄、男女比率、收缩压、舒张压比较，ESRD血液透析组和对照组之间差异均无显著性(P>0.05)。见表1。
表1 两组一般情况比较 （x±s）
2.2 治疗结局 110例维持性血液透析患者在3年间死亡11例，其中7例死于心功能衰竭、严重心律失常，占63.6%，2例死于脑血管病变，2例死于慢性呼吸衰竭。对照组5例失访，2例死于心肌梗死，1例死于呼吸衰竭。
2.3 心电图改变 血液透析组：心率（律）失常（包括心动过速、房性、室性期前收缩、心房颤动、传导阻滞等）72例，占65.5%；ST-T改变有50例，占45.5%。对照组：心率（律）失常52例，占52.0%；ST-T改变有44例，占44.0%。
2.4 心脏超声指标改变 ESRD组与对照组除EF之外，其他各项心超指标差异均有显著性(P<0.001，P<0.05)。见表2。
表2 两组心脏超声指标比较 (x±s)
2.5 从开始研究到3年后再观察心脏指标的改变 对照组各项心超指标前后比较差异均无显著性(P>0.05)，而ESRD组3年前后比较差异均有显著性(P<0.001，P<0.05)。见表3。
表3 从开始研究到3年后心脏指标的比较 （x±s）
注：对照组3年前后比较，各项指标差异均无显著性（P>0.05）；ESRD组间比较，*P<0.05，#P<0.001
3 讨论
心血管并发症是慢性肾衰竭维持性血液透析患者的主要死亡原因，报道仅心脏疾病所致的死亡就占了50%左右［1］。缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭、心肌病变和心脏瓣膜病变是心源性死亡的最常见原因，而造成这种状况的原因可能与由于长年的维持性血液透析所致的血流动力学改变，引起贫血、动静分流、心率加快、高血压、继发性的甲状旁腺功能亢进以及水负荷过多有关。
通过观察发现：ESRD血液透析患者的LVVd、LVVs、LVST、LVPWT均较对照组明显增大，且3年前后比较差异也有显著性，说明ESRD血液透析患者的心脏扩大较普通患者明显、进展快。笔者分析造成上述病变的原因有（1）容量负荷增加：透析患者在透析间期水、盐的摄入，循环血量增加，左心室前负荷增高致左室肥大，造成心肌病变的产生，心脏代偿性扩大［2～6］；（2）高血压：长期持续的高血压使心脏后负荷加重，导致心肌肌小结并行增加，心室壁异常增厚［2～6］；（3）贫血：贫血是慢性肾衰患者左心室容量增加、左心室肥厚的重要原因之一，文献报道贫血也与心功能衰竭及病死率密切相关，另外，ESRD患者贫血也使心率加快，使CO、CI增加明显，心肌做功增加，心肌细胞对氧和能量的消耗在超负荷的心肌细胞中是明显增加的［3～5］；（4）动静脉分流：血液透析患者需行动静脉瘘，而动静脉瘘使患者的回心血量明显增加，更加重了心脏的前负荷；（5）钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进：血液透析患者大都存在钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进，而这可导致心肌纤维化、心脏瓣膜钙化从而进一步促进心肌肥厚。也有报道心肌的肥厚与包括尿毒症毒素、营养不良、微炎症反应、透析时机的把握和透析充分性等有关［7］。
综上所述，引起ESRD血液透析患者心脏结构和功能改变的因素是多方面的，包括：高容量负荷、高血压、贫血、动静脉分流、甲状旁腺功能亢进、微炎症状态及营养不良等，所以，对ESRD透析患者进行多方面的干预，如：严格控制血压、充分透析、改善贫血、控制透析间期容量的过度增加、甲旁亢等，均有利于患者心脏结构和功能的改善，延缓心脏病变的进展和减少心血管并发症，从而提高患者的长期生存率和生活质量。
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