低场强MRI在四肢关节骨挫伤中的诊断及临床意义
【摘要】 目的：膝关节骨挫伤的MRI表现和临床意义。方法：回顾分析67例关节(膝关节56例，踝关节9例，腕关节2例)外伤的MRI图像,观察骨挫伤的MRI表现和合并的其他损伤。结果：67例关节外伤发现骨挫伤91处,其中Ⅰ型损伤32例、Ⅱ型损伤19例、Ⅲ型损伤16例。结论：骨挫伤提示骨损伤的存在,MRI对骨挫伤及其合并症的诊断有重要意义。
【关键词】 膝关节;骨挫伤;磁共振成像
骨挫伤是指由于外伤所致的骨髓的出血、水肿和骨小梁的微骨折。 MRI在骨髓的病变中具有较高的敏感性，尤其是脂肪抑制序列的应用提高了对骨髓疾病的诊断水平。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2006年11月至2007年3月膝关节、腕关节、踝关节MRI检查的所有患者中检出骨挫伤病例67例，其中男40例，女27例，年龄10岁~73岁，平均42岁，均有不同程度外伤史。67例骨挫伤患者中2例为腕关节，9例为踝关节，56例为膝关节。
1.2 检查方法
采用意大利百盛(ARTOSCAN)0.2T四肢关节磁共振仪进行扫描，膝关节、踝关节、腕关节专用线圈。采用常规自旋回波序列SE/T1WI、TSE（相当于SE/T2WI）、梯度回波序列GE/T1WI、GE/STIR。扫描参数分别为 ：SE/T1WI：TR 740 ms、TE 26 ms、矩阵256×229，视野190 ｍｍ×170 ｍｍ；TSE（相当于SE/T2WI）序列：TR 2 400 ms、TE 80 ms、矩阵192×158、视野200 ｍｍ×180 ｍｍ；GE/T1WI序列：TR 500 ms、TE 16 ms、矩阵160×140，视野190 ｍｍ×140 ｍｍ。GE/STIR序列：TR 1 180 ms、TE 16 ms、矩阵192×118，视野200 ｍｍ×140 ｍｍ
2 结果
67例患者中39例为单发骨挫伤病灶，28例为多发骨挫伤病灶，共91个病灶。Ⅰ型损伤32例、Ⅱ型损伤19例、Ⅲ型损伤16例。位于股骨内侧髁13例，股骨外侧髁18例、胫骨平台32例、髌骨6例、腓骨小头4例、内踝2例、外踝1例、距骨6例、跟骨5例、足舟骨1例、手舟骨2例。其中3例合并有后交叉韧带损伤，15例内侧副韧带损伤，18例前交叉韧带损伤，46例半月板损伤，踝关节及腕关节韧带损伤各2例。骨挫伤表现为片状、地图状或树枝状SE/T1WI、GE/T1WI低信号、TSE（相当于SE/T2WI）、GE/STIR高信号，边界不清，形态不规则，以GE/STIR最为敏感。
3 讨论
骨的损伤由直接作用于骨的暴力、相邻骨的碰撞和紧张的韧带牵引力所致,膝关节损伤的作用力包括内翻、外翻、过伸、过曲、内旋、外旋、前移或后移和轴位的负载，多由外翻损伤所致，易引起股骨外侧髁及胫骨外侧髁骨挫伤、前交叉韧带及内侧副韧带、外侧半月板损伤。而内翻损伤常造成股骨内侧髁、胫骨内侧髁骨挫伤，伴外侧副韧带、内侧半月板损伤。发生部位常位于直接着力点、韧带附着处、关节的承重部及沿承重应力线分布，膝关节较常见，其中胫骨平台发生率较高。主要组织病改变为病变区出血、水肿和骨小梁的微断裂。此种改变X线摄影和CT都无法显示。MRI可显示骨髓的出血与水肿,表现为长T1、T2异常信号,在SE/T1WI图像、TSE（相当于SE/T2WI）图像和GE/STIR图像可清晰显示。在SE/T1WI上,借助高信号的正常骨髓的衬托,低信号的挫伤区显得十分明显；在TSE（相当于SE/T2WI）图像病变区水肿呈明显高信号；GE/STIR图像上挫伤区在骨髓脂肪抑制后低信号影的背景下表现为高信号影。MRI对显示骨髓水肿有很高的敏感性,但缺乏特异性,与其他疾病如骨性关节炎、骨坏死等在信号改变相似,因此对骨挫伤的诊断应结合临床病史、水肿的形态特征和其他伴随表现。
骨挫伤的MRI形态表现有其特征性,形态大小与其作用力的方向和大小有关。Lynch等了损伤的三种类型，Ⅰ型损伤累及骨骺端和（或）骨骺的骨松质，表现为骨骺端和骨干区的弥漫性信号改变，即SE/T1WI、GE/T1WI低信号、TSE（相当于SE/T2WI）、GE/STIR高信号。Ⅱ型损伤呈线形，类似于应力骨折，表现为软骨下骨皮质的连续性中断。Ⅲ型，损伤位于软骨下或骨皮质下，表现为软骨下骨内局限性信号改变。本组病例中Ⅰ型损伤32例（占47.8%）、Ⅱ型损伤19例（占28.3%）、Ⅲ型损伤16例（占23.9%）。骨挫伤在X线平片及CT扫描中难以发现，MRI因其反映骨髓变化的优势而能够对骨挫伤早期诊断并准确定位，且诊断阳性率达100%。
外伤后骨挫伤的诊断对临床诊断有重要意义,主要包括以下几个方面:明确损伤的存在和外伤后疼痛的原因。骨挫伤主要为病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂,平片检查常无异常改变,通过MRI发现骨挫伤可明确损伤的存在,发现骨的改变以及半月板损伤的情况；骨挫伤的诊断对判断损伤的发生机制、提示其他部位的损伤有帮助。骨挫伤的形态与外伤时接受的作用力也有关,Ⅰ型骨挫伤所受的作用力较小,常由于直接暴力或韧带牵拉;Ⅱ型骨挫伤所受的作用力较大,一般由于重力所致,所以常沿承重的应力线分布。由韧带牵拉所致的骨挫伤常提示有相应韧带的损伤或附着处的小片撕裂骨折。相邻关节面的对吻性骨挫伤常合并有关节软骨的损伤,可继发骨性关节炎；明确诊断骨挫伤对于关节外伤包括骨、软骨、韧带和半月板损伤除了在初期进行及时、有效的外，对于远期骨的缺血性坏死（如舟骨、距骨）可以及早的预防。
MRI检出骨挫伤不仅可以正确解释外伤后X线无骨折患者的症状，更可减少并发症的发生。许多病变与骨挫伤有类似的MRI表现，应与临床密切结合，骨挫伤有明确的外伤史，病变部位与外伤部位一致。临床对怀疑有骨挫伤及关节其他软组织损伤，均应行MRI检查，避免误诊及漏诊。
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