圆柱状髓内植骨结合外固定支架治疗粉碎性胫腓骨骨折

【关键词】  髓内圆柱植骨；外固定支架；胫腓骨骨折

   笔者于1994年1月至2002年1月用外固定支架结合髓内圆柱植骨有限内固定严重粉碎性胫腓骨骨折62例，效果良好，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组48例，男32例，女16例，年龄20岁~53岁。致伤原因：事故伤28例，重物砸伤14例，高处坠落伤6例。采用AO骨折分类方法均为C3骨折。合并交叉韧带损伤2例，髋臼骨折并股骨头脱位3例，胫骨双段骨折3例，颅脑损伤3例，脾破裂1例。

　　1.2  治疗方法

　　首先处理危及生命的合并伤，待病情稳定后对骨折进行清创，尽可能保护骨块的软组织附着，严重粉碎性骨折、骨皮质粉碎、塌陷、互相嵌压，骨质缺损大，精确复位困难，取髂骨制成圆柱状做髓内支架植骨，粉碎阶段较长者取对侧腓骨支架髓内植骨、整复骨片。以恢复骨髂的外形及连续性，皮质缺损处用髂骨充填加上皮质旁的火柴样植骨，助手维持骨折的对线，上“T”型或直型单臂外固定支架，双段骨折可交叉支架或多节段组合式外固定架，腓骨以骨圆钉固定增加骨端稳定。皮肤缺损或骨外露者，行植皮或肌皮瓣覆盖创面，其他合并伤做相应处理，麻醉苏醒后行足趾的主动活动，术后3 d行膝踝关节锻炼，1周后可扶拐不负重行走，1个月后扶拐部分负重行走，待骨折线模糊时，去掉延长锁扭使支架动力化，促进骨折愈合，并逐渐完全负重。

　　2  结果

    本组随访1 a~2 a，针道骨感染1例，经去除外固定支架改用石膏固定，刮除坏死组织，应用抗生素后，骨折及窦道均愈合，48例中解剖复位17例，近解剖复位31例，48例临床愈合时间6个月~13个月，去除外固定架时间6个月~14个月。

　　3  讨论

　　3.1  力求恢复骨骼外形及连续性 

　　严重粉碎性骨折，骨皮质粉碎、塌陷，术中应珍惜保留粉碎游离的骨块，骨质缺损大时应自体植骨已成共识，圆柱状髓内植骨维持了骨的外形，骨折间钢丝的连续维持了骨的连续性，恢复骨的外形及连续性是骨折愈合的基础，可加快骨细胞的爬行替代，可减少骨的重塑形期。髓内植骨增加植骨的接触面积，一定程度维持了骨折局部的稳定性。

　　3.2  外固定支架维持骨的力线及稳定性 

　　由于外固定支架桥梁支架作用，维持了骨干的力线，骨折局部钢丝的连接减少了骨折端剪力，外固定支架的可随时加压及撑开，符合弹性固定原理，早期无痛性部分负重，骨折局部产生应力刺激骨折面，促进骨折愈合。方智敏等认为［1］，外固定器结合骨结构重建胫腓骨不稳定型骨折有其独特的优越性，可使骨折保持良好的复位，达到生物力学固定，操作简单，损伤小，易于伤口处理观察，且患者感到舒适，被多数学者认为是Ⅲ型开放性骨折患者的首选治疗措施。

　　3.3  术中注意事项 

　　术中尽可能减少局部的软组织损伤，切开复位利用间接复位技术，先复位骨折的长度及对位关系，再将中间段的骨块合拢归位中间植圆柱状髂骨支撑，钢丝连接各骨块，术中首先辨认主骨与骨块之间，骨块与骨块之间的解剖关系，先复位主骨与骨块间的连接，后复位骨块与骨块间连接，只要上下骨块间钢丝连接，不必多根钢丝或捆扎，有学者认为，能用螺钉固定者就不用钢丝固定，因螺钉稳定且有加压作用［2］。我们认为螺钉不能完全替代钢丝且钢丝固定有以下优点：钢丝在骨片相连处钻孔后穿连固定，而非环形捆扎，不影响血运；螺钉固定虽稳定性强，但骨块间失去弹性固定，外固定支架加压后易造成骨折成角；螺钉固定时，需部分剥离软组织帮助显露；较小的骨块不规则的螺钉无法固定。外固定支架穿刺时，应严格无菌操作技术，穿刺部位应尽量偏离创面，但又不能离骨折端太远，否则固定骨折力量不足，同时尽可能减少局部软组织剥离，决不可破坏局部血循环强求解剖复位，骨缺损处可植骨，应保护软组织铰链，不但可维持尚存血循环，且可帮助完成复位并维持复位。

【】
  　　［1］方智敏，占蓓蕾，程华煜，等.开放性胫腓骨骨折早期处理中相关问题的研究［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（3）：207.

　　［2］刘明忱，路磊，王星峰.有限内固定结合外固定架治疗胫腓骨复杂多段粉碎性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：215.