小儿尿道下裂术后不同镇痛方法的效果观察
【摘要】 目的：比较吗啡复合氟哌啶静脉镇痛、吗啡复合布比卡因硬膜外镇痛及传统的镇痛方法用于小儿尿道下裂术后镇痛的效果及不良反应。方法：60例尿道下裂患儿，随机分为吗啡复合氟哌啶静脉镇痛组（A组，n=20）、吗啡复合布比卡因硬膜外镇痛组（B组，n=20）与传统组（C 组，n=20）。A组：吗啡0.8mg／kg，氟哌利多0.05 mg／kg ，加生理盐水至100ml，术毕静脉泵入1ml/h,，一次剂量1ml，锁定时间10min。B组：术毕前30min给予硬膜外吗啡0.03 mg／kg静脉氟哌利多0.05mg／kg，术毕吗啡0.15mg/kg，加入0.125%布比卡因150ml持续泵入2ml/h,。C组按需注射度冷丁。观察术后镇痛效果、并发症等情况。结果：A、B组的VAS评分无明显差异，但明显低于C组（P＜0.01），A组、B组患儿均安静，无嗜睡和哭闹。C组10例哭闹，A组有2例出现轻度恶心呕吐，1例皮肤瘙痒，B组有1例出现轻度恶心呕吐，1例皮肤瘙痒。结论：小儿尿道下裂术后吗啡复合氟哌啶静脉镇痛、吗啡复合布比卡因硬膜外镇痛均可有效减轻尿道下裂患儿术后的疼痛，二者效果相当且并发症少，明显优于传统镇痛方法。
【关键词】 尿道下裂 镇痛 硬膜外腔 吗啡
Observation on Different Analgesia Methods After Hypospadias Surgery in Pediatric Patients
Abstract:Objective:To study the analgesia and side effects among morphine combined droperidol, morphine combined bupivacaine in extradural space block and traditional methods after hypospadias surgery in pediatric patients.Method:60 cases of pediatric hypospadias were randomized into three groups,group A:morphine combined droperidol, morphine 0.8mg/kg，droperidol 0.05 mg/kg ，added NS to 100ml，pumped in 1ml/h，single dose 1ml，lock time 10min;group B: morphine combined bupivacaine, extradural space infused morphine 0.03 mg/kg before operation,morphine 0.15mg/kg added 0.125%bupivacaine 150ml 2ml/h pumped in;group C:injected dolantin if necessary.each group consisting of 20 cases.The analgesia and side effects were observed after operation.Result:The VAS score had no difference between group A and group B,but that in group C was higher(P<0.01).2 cases had nausea and vomiting and 1 case had skin itch in group A, 1 case had nausea and vomiting and 1 case had skin itch in group B,10 cases made a noise in group C.Conclusion: Morphine combined droperidol and morphine combined bupivacaine in extradural analgesia are precede to traditional methods.And both have less complication.
Key words: Hypospadias； Analgesia； Extradural space； Morphine
小儿术后镇痛越来越受到重视，由于吗啡的不良反应较多，尤其呼吸抑制限制小儿术后镇痛的应用，本文对尿道下裂患儿给予PCIA，PCEA，并与传统的肌注镇痛药镇痛方法进行比较。
1 资料与方法
1．1 一般资料：选择尿道下裂患儿60例，年龄2～8岁，体重8～34kg，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为静脉滴入吗啡观察组（A组，n=20）、硬膜外吗啡观察组（B组，n=20）与对照组（C组，n=20）按需注射度冷丁。各组年龄、体重、手术时间之间无明显差异。
1．2 方法：三组患儿术前常规禁食6h，禁饮4h。术前30min给予阿托品0.01mg／kg，鲁米那钠5mg／kg。患儿均肌注氯胺酮5~8 mg／kg 睡后入室。A、B、C组均行骶管阻滞(0.2～0.25%布比卡因0.8～1ml/kg），B组另行硬膜外穿刺置管用于术后镇痛。术毕A组PCIA（吗啡0.8mg／kg，氟哌利多0.05 mg／kg ，加生理盐水至100ml，术毕静脉泵入1ml/h，一次剂量1ml，锁定时间10min。）。B组术毕前30min给予硬膜外吗啡0.03 mg／kg静脉滴入氟哌利多0.05mg／kg，术毕吗啡0.15mg/kg，加入0.125%布比卡因150ml持续泵入2ml/h。C组按需注射度冷丁。采用视觉模拟评分（VAS）分别记录三组术后1h、3h、6h、12h、24h、48h的镇痛效果，采用Ramsay评分记录镇静深度，同时记录心率（HR）血氧饱和度（SPO2）及不良反应的发生率。
1．3 统计学处理：采用方差分析及X2检验处理统计资料。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组患儿的年龄、体重及手术时间无显著性差异，用药后及术后SPO2、RR、HR等参数变化与术前比较无明显的差异。
2．2 A、B组VAS评分无明显差异，但均明显低于对照组（P<0.01）。
表1 三组患儿术后镇痛评分比较（略）
*与C组比较P<0.05
2．3 患儿术后并发症的发生情况：A组有两例出现轻度恶心呕吐，无镇静过度、呼吸抑制，1例出现皮肤瘙痒。B组有1例出现轻度恶心呕吐，均安静，无嗜睡、哭闹，1例出现皮肤瘙痒，1例因硬膜外管道脱落被排除本组。C组有10例哭闹。术后伤口感染尿瘘A、B组各1例（5%），对照组出现3例（15%）。各组间并发症的发生率差异无显著性。见下表2。
表2 患儿术后并发症的发生情况（略）
3 讨论
小儿尿道下裂尿道成形术后由于伤口疼痛，留置造瘘管、支架管和导尿管引起阵发性膀胱痉挛给小儿护理和康复带来困难，加之由于尿道下裂手术的特殊性，外科手术后需要有一个较好的镇痛、镇静效果，以防阴茎勃起影响尿道整形效果，因而良好的术后镇痛尤其重要，适当的术后可以减轻患儿肉体痛苦和精神创伤，减少术后并发症，促进患儿早日康复。
吗啡用于术后镇痛效果明显，大量实验研究和临床应用证实：小剂量吗啡与低浓度小剂量长效局麻药配伍应用，可减少各药用量，提高镇痛效果并降低副作用发生率［1］。本研究采用吗啡1μg／kg.h与0.125%布比卡因也取得满意镇痛效果。但是由于小儿硬膜外阻滞操作难度高，导管固定不适，还可引起运动阻滞，感觉障碍，镇痛效果受硬膜外管位置影响等，在小儿术后镇痛中选择硬膜外镇痛应特别注意。本组患儿1例因患儿不合作，导致硬膜外管脱落致术后镇痛失败。
另有人认为［2］静脉PCA因吗啡用量较大，可引起皮肤瘙痒、恶心呕吐、过度镇静、延迟呼吸抑制，吗啡的不良反应限制了其在小儿的应用。本文PCIA采用吗啡8μg／kg／h的维持量，加上少量的氟哌利多术后镇痛达到满意效果，患儿术后并发症发生率较低，仅有两例出现轻度恶心呕吐，无镇静过度、呼吸抑制，1例出现皮肤瘙痒。说明这种配方不仅减少吗啡的用量，又减少了吗啡的副作用。氟哌利多属丁酰苯类药，具很强的镇静镇吐作用，但其中枢多巴胺拮抗作用，有报道表明［3］氟哌利多可产生锥体外系症状，表现为多汗、肌强直、眼球上翻等，为患儿和家属所不能接受。本组资料显示，各组均未出现锥体外系征的并发症，由此可见只要氟哌利多的剂量控制适当，仍不失为一术后镇痛辅助良药。
吗啡复合氟哌啶静脉镇痛及吗啡复合布比卡因硬膜外镇痛用于小儿尿道下裂术后镇痛安全有效，并发症较少。此外小儿在实施PCA时主要依靠父母和护士，用药前均需耐心讲解并示范，由家长协助按压PCA。做好术后定时随访，及时处理术后镇痛中出现的各种情况。根据实际情况，采取确实可行的方法，解除患儿的痛苦。
【】
［1］ 王寿勇，蒋昭祥. 术后硬膜外阿片类镇痛药的选择［Ｊ］．国外医学.麻醉学与复苏分册，1998，16：243．
［2］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.麻醉学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，2003．2591-2603．
［3］ Fujii Y，Tanaka H．Comparison of granisetron，droperidol，and metoclopramide for prevention of postoperative vomiting in children with a history of motion sickness undergoing tonsillectomy［J］． Pediatr Surg，2001，36：460．
