无创正压通气治疗老年呼吸衰竭患者的护理干预

                      作者：锁安云　王建中　江云　徐红  

【摘要】  目的：通过对无创正压通气老年呼吸衰竭患者的护理干预，提高无创正压通气（NIPPV）治疗各种急、慢性呼吸衰竭的疗效。方法：对42例老年呼吸衰竭患者在常规药物治疗的同时，采用经鼻/面罩BiPAP无创正压通气的治疗和护理干预。结果：通过对42例呼吸衰竭患者BiPAP无创正压通气的治疗同时及早采取相关的护理对策，使呼吸衰竭治疗疗效得到了提高。结论：虽然NIPPV使用便利装卸快捷，患者舒适易于接受，费用低，可减少有创通气时易发生的并发症。但仍要慎重选择患者。良好的认知、正确规范的操作技术 、严密的监护以及有效的防止不良反应措施，保持气道通畅等护理干预也是NIPPV治疗老年呼吸衰竭成功的关键。

【关键词】  无创正压通气 呼吸衰竭 护理干预

　　Nursing Intervention of Respiratory Failure of Elderly Patients with NIPPV

　　Abstract： Objective： To heighten the efficacy of NIPPV on the acute or chronic elderly patients with respiratory failure by nursing intervention. Method： Based on conventional medical therapy, the therapy and nursing intervention of 42 cases of elderly patients with respiratory failure were received non-invasive bi-level positive airway pressure ventilation by nasal/mouth mask.Result： The treatment of respiratory failure has enhanced.  through the therapy on RF of 42 cases of elderly patients with NIPPV and early related nursing measures at the same time. Conclusion： Although NIPPV use convenience, loading and unloading quick, expense low, the patients is comfortable and easy to accept, the illness complication which is easy to occur when the therapy of IPPV is used may be reduced. But the patient should be selected prudently. The cognitive good education, the correct and standard operation technique, the strict monitoring and effective measures to prevent adverse reactions, the nursing intervention of the maintenance of airway potency and so on are also the key to success of NIPPV treatment on elderly patients  with respiratory failure.

　　Key words：  Non-invasive positive pressure ventilation;  Respiratory failure;  Nursing intervention   

　　无创正压通气（NIPPV）治疗呼吸衰竭是临床上常用的治疗方法。它在许多方面优于有创通气。其使用方便，患者痛苦小，舒适乐于接受，院内感染机会少。研究显示NIPPV对部分急、慢性呼吸衰竭的治疗有肯定的治疗效果［1～3］。我院呼吸内科RICU于2002年以来，对42例老年呼吸衰竭患者在常规药物治疗的同时，依据老年患者的呼吸系统疾病的病理生理特点，采用经鼻/面罩BiPAP治疗，取得了较好的疗效。现将护理干预措施报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组42例，男 40例，女 2例，年龄61～79 岁（平均62岁）其中COPD合并呼吸衰竭40例，重症哮喘2例，，均 为II型呼衰。

　　1.2  方法：在常规药物治疗同时，应用英国伟康公司BiPAPR Sychrony型呼吸机压力支持。根据患者能否闭嘴呼吸，分泌物多少，面形大小、胖瘦、有无牙齿尽量选择合适鼻罩或面罩，用专用头带固定。其松紧以漏气量在7～25LPM之间为原则。模式S/T ，IPAP从6CmH2O 开始，EPAP从2～3 CH2O开始，备用呼吸频率为12次/min。根据老年患者病理生理和耐受程度逐步上调，IPAP至15～20 CmH2O, EPAP6～8 CmH2O，EPAP很少超过10 CmH2O  。应用最小PEEP达到最大的血氧饱和度保证SpO2在90～95%以上。应用多功能心电监护仪监测心电、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度及血气分析。病情好转后，逐步下调参数，间断延长停机时间。并转为鼻面罩吸氧，直至完全撤离。

　　1.3  本组病例连续使用呼吸机10～216h，平均71h。42例患者中40例病情稳定脱机（成功率95%）。2例死亡病例中，1例死于多脏器衰竭，1例病情变化行有创机械通气后因家属放弃抢救治疗而死亡。

　　2  护理干预

　　2.1  加强教育，重视护患交流。本组老年患者，由于记忆力、理解力减退，听觉、视觉也明显减退，语言、人际沟通能力下降。因此对此类患者在进行NIPPV治疗前，要耐心细致地向患者及家属解释清楚NPPV的目的、重要性、要领、BiPAP呼吸机结构、漏气接口的作用、排痰、进食及鼻面罩脱卸和佩戴的方法。这对初始NIPPV的成功至关重要。必要时给病人演示或选择其他病人的示范效应。以解除患者及家属的不安和焦虑，消除心理与情绪因素，有助于提高NIPPV治疗的依从性和应急能力。本组病例中通过教育上机成功率达 95%。

　　2.2  操作技术规范正确是NIPPV实施成功的因素之一。需要对使用者进行适当培训。国内外研究证实医护人员对NIPPV的态度，应用熟练程度对疗效影响很大［4］。在进行NIPPV前，护士应准备一台性能完好装置正确完善的呼吸机置病人床旁。将病人安置于舒适体位，一般可取半卧位或坐位，但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅。防止枕头过高，使呼吸道压窄，影响气流通过，降低疗效［5］。协助医生给病人佩戴口鼻/面罩接氧气吸入，待病人适应5～10min后再连接呼吸机，将已设置好的呼吸机打开。上机后指导患者行深而慢的节律呼吸，用鼻吸气嘴呼气，可对患者喊“吸—呼—吸—呼—”口令，教会患者随机送气而吸气使自已呼吸与呼吸机同步，减少人机对抗。根据病情进一步调节呼吸机参数，并再次告之病人及家属有关BiPAP呼吸机使用的注意事项，以便得到很好的配合。

　　2.3  NIPPV使用过程中需要严密的临床监护。老年人脏器储备功能低下，一旦处于应激状态，病情迅速恶化，容易在发病后迅速衰竭［6］，因此要严密监测患者生命体征，包括呼吸频率、心率 、血压、神志状态。并监测患者呼吸肌运动情况，观察辅助呼吸肌运动，是否存在矛盾呼吸运动，是否存在人机对抗。同时结合SpO2监测及动脉血气分析，来确定患者病情是否在继续进展，NIPPV是否有效，NPPV参数调节是否恰当，是否发生了机械通气相关合并症，是否需要转为有创通气。尤其在最初4～8h需要专人负责和监护，才能提高疗效［4］。确保患者安全以及为医生调整治疗方案提供有价值的依据。

　　2.4  虽NIPPV较有创通气更符合生理，患者应用更舒适乐于接受，但也存在不良反应。面罩漏气是最常见问题，可造成气憋，人机对抗，还可见眼结膜炎。面罩漏气的因素很多，尤其重症张口呼吸患者，面罩与脸型不匹配常诱发面罩漏气。我们常采取选择尽可能与脸型匹配的面罩，适当增加头带拉力，必要时用下颌带密闭固定。面部压迫性不适或压伤，可造成患者畏惧、拒绝NIPPV。解决方法是保持头带拉力均匀，在着力点易损处（如鼻梁）贴上3M丝质胶布以防皮肤损伤，并适当减少拉力，使压迫性不适减少到最低程度。吸入性胃胀气也是NPPV不良反应，尤其是病情较重老年患者，食道括约肌松弛等易发生胃胀气，还容易误吸引起吸入性肺炎，对上述病人我们常留置胃管，以减少胃胀气对NIPPV疗效的影响。

　　2.5  NIPPV不建立有创人工气道，无法提供有效的气道管理。由于老年患者呼吸道粘膜萎缩、纤毛功能及保护性咳嗽反射敏感性下降易引起分泌物潴留。因此保持呼吸道通畅，防止痰液潴留对初始NIPPV的成功非常重要。需嘱病人定时咳痰，有痰一定要咳出。对痰液粘稠、体弱无力者每2h翻身拍背一次，必要时借助喉镜吸痰，不让分泌物潴留，使上气道相对通畅。保持一定饮水量每天1500ml左右，并注意调节湿化器的水温，水温32～35°C为宜，以保持气道湿润痰易咳出。必要时给予雾化吸入，注意有无呛咳，痰液阻塞及缺氧情况。

　　3  小结       

　　护理人员熟练掌握BiPAP呼吸机的使用方法，正确规范的操作，密切观察，监测各项指标以及有效的防止不良反应措施，保持气道通畅等护理干预是NPPV治疗老年呼吸衰竭成功的关键环节。

【】
  　　［1］ Sangeeta M，Nicholas SH.Noninvasive ventilation［Ｊ］.Am Respir Crit Care Med,2001,163:540-577．

　　［2］ 王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志,2000,23:212-216．

　　［3］ 冼乐武,梁宗安,冯玉麟,等.双水平气道正压无创通气对呼吸衰竭病人血气指标的影响［Ｊ］.四川医学,2002,23(4)：335-337．

　　［4］ 张波,俞梦孙.无创正压通气技术［Ｊ］.国外医学呼吸系统分册,2003,23(5)：232-233．

　　［5］ 俞森洋,张进川.当代呼吸疗法［Ｍ］.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1994.99-100．

　　［6］ 张雷,高竹林,廖小菁,等.老年人易患疾病临床表现和护理［Ｊ］.国际护杂志,2006,25(1): 10-11．