脑病辨证重在望舌(附370例脑病临床观察
作者：张建宾，曹东升，李建国
【关键词】 脑病；望舌；中老年人
［摘要］ 脑病，中医称为中风，为危重病疑难症之一，特别是中老年人，发病率、致残率均高。本文通过临床370例分析辨证分为：痰阻型、食滞型、阴虚阳亢型、瘀血型等，总有效率达91％，并且从当前生活环境、饮食习惯的改变，分析了脑病发病率增高的原因，从病机上以“后天之本衰于先，先天之本亏于后”遇有情致过激，痰热交作，则导致脑病的发生。同时，从脏腑经络的关系，论述了舌与五脏的关系，特别是舌与心脾关系更为密切，并引用古代医家的名句：论证了脑病在危重时刻望舌的重要性，通过望舌对脑病的有积极的指导意义。
［关键词］ 脑病；望舌；中老年人
脑病，祖国医学称为中风，历来被视为危重病、疑难症之一，特别是对于中老年人，因辨证复杂，致残程度高，发病率高，严重影响中老年人的身体健康。笔者在数十年的临床工作中，察舌验苔，以舌象为主，对脑病进行辨证施治，收到了特殊疗效，临床治疗370例，根据舌象把其分为痰阻型、食滞型、阴虚阳亢型、瘀血型等，总有效率达91%，现报告如下。
1 临床资料
本组370例脑病患者中，男207例，女163例，年龄最大94岁，最小31岁，平均67岁。本组370例中均有脑CT诊断报告，其中脑出血134例，脑梗死157例，脑血栓形成58例，脑萎缩14例，脑外伤7例。
本组中根据舌象分型：痰阻型188例，占50.8％，食滞型106例，占28.6％，阴虚阳亢型66例，占17.8％，瘀血型10例，占2.7％。370例脑病中，均有不同程度的偏瘫，伴有昏迷者179例，语言障碍者156例，意识障碍者138例，口眼歪斜者89例，合并有高血压者201例，心功能不完全或冠心病者236例，糖尿病者41例，高血脂者149例。
2 中医辨证治疗
根据八钢辨证，以舌苔之有无辨虚实：有苔者为实证，无苔者为虚证，舌苔不完全而成花苔者为虚实夹杂证。
2.1 实证
2.1.1 痰阻型(188例) 舌体胖大，边有齿痕，舌质淡红，苔白或黄腻，伴有偏瘫，失语，甚或昏迷，头晕沉重，肢困乏力，脉弦滑，沉而有力。治以化痰通络，方以温胆汤加减：半夏、橘红、茯苓、白术、天麻、胆南星、菖蒲、僵蚕、水蛭、枳壳、竹茹等。若苔白腻伴有自汗，便溏者，加党参、黄芪；若苔黄腻伴有恶心者，加黄芩、黄连；若苔上有紫点、紫斑者，加丹参、赤芍、川芎等。
2.1.2 食滞型(106例) 舌质淡红或深红，苔厚腐，或白或黄或灰黑，或润或燥，伴有偏瘫，昏迷，纳差，便闭，治以通腑醒脑，方以承气汤加减：大黄、芒硝、枳实、厚朴、橘红、薄荷、菖蒲、郁金等。苔润者去芒硝，加大白、茯苓；苔燥黄或黑起芒刺，重用大黄，且后下，以荡涤肠胃积热。
2.2 虚证
2.2.1 肝阴虚而阳亢(43例) 舌质红，无苔或舌两边无苔，舌体硬，舌面润、光滑，伴有头晕、目眩、失眠、视物不清，偏瘫不语，头重脚轻，脉弦数有力。治以平肝养阴潜阳，方以建瓴汤加减：生山药、生地、代赭石、怀牛膝、生龙骨、生龙牡、杞果、生白芍、当归、柏子仁等。
2.2.2 肾阴虚而阳亢(43例) 舌质红、舌面光而无苔、干燥有裂纹、舌体瘦小活动不灵，伴有偏瘫、不语、头痛、头晕、失眠、烦躁、耳鸣耳聋、烦热盗汗、脉细数。治以育阴清热，方知柏地黄汤加减：知母、黄柏、生地、山药、丹皮、当归、玄参、麦冬、龟板、茯神等。
2.3 实虚夹杂
2.3.1 气虚血瘀(7例) 舌质紫暗、舌中间无苔或薄白苔，伴有头身疼痛、偏瘫、乏力、纳呆、脉沉无力。治以补气活血通络，方以补阳还五汤加减：黄芪、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地龙、桂枝等。
2.3.2 阴虚血瘀(3例) 舌质暗紫，舌两边无苔、中间薄白苔，伴有偏瘫、头晕、眼涩、昏花，治以养阴活血通络，方以一贯煎加减：生地、沙参、杞果、麦冬、当归、丹参、赤芍、地龙、全蝎、鳖甲等。
3 结果
3.1 治疗评定标准 经过治疗，症状明显减轻，偏瘫痊愈或好转，生活能够自理，为有效，否则为无效。
3.2 治疗结果 本组中有效337例，占91%，无效27例，占7%，死亡6例，占2%。
4 典型病例
例1，患者，男，74岁。患者突然昏倒，不省人事，伴有偏瘫，口眼歪斜，面赤，数日未解大便。脑CT报告：大面积脑梗死。查舌质红，苔厚而黄燥，脉沉实有力，辨证属腑热内结，扰乱神府。治以通腑清脑，用大承气汤加减：大黄10g(后下)，芒硝10g，枳实10g，厚朴10g，山栀10g，黄芩13g，橘红15g，薄荷6g，菖蒲15g，郁金15g，鼻饲给药，服药3天，大便2次，色暗，初硬结，后溏，舌质转为淡红，苔为薄而黄腻，神志清醒，口歪减轻，偏瘫无明显改变，此时腑热虽下，而痰热未尽，给以黄连温胆汤加姜汁、胆南星、竹沥、僵蚕、蜈蚣等祛痰息风通经之剂，住院23天，神志清晰，纳食正常，大便每日1次，偏瘫明显好转，可以自主下床活动，生活自理而出院。
例2，患者，女，63岁。患者右侧肢体瘫痪，伴有头痛、失眠、烦躁、血压28/16kPa，脑CT提示：脑梗死。查舌质红，无苔，舌两边绛红，脉弦证属肝阴亏虚，肝阳上亢，治以滋养肝阴、平肝潜阳。方药组成：生地、生白芍、杞果、麦冬各15g，当归15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，怀牛膝30g，柏子仁15g，服药5天，舌质淡红、舌质两边红绛减轻，舌光滑无苔，头痛、失眠、烦躁均减轻，血压降为18/10kPa,照上方续服5剂，舌上生薄苔，舌两边仍无苔，症状较前明显减轻，血压稳定。阳亢虽平而肝仍不足，给予一贯煎加减21天，痊愈出院。
5 体会
5.1 脑病病机新说 脑病的发生，近几年来有明显增高的趋势，究其原因，随着生活水平的提高、生活环境的改善，饮食中肥甘油腻之品增多，滋补营养之品滥用，使身体从小就出现肥胖、营养过盛，况且运动锻炼者寡而养尊处优者多，从而导致后天之本脾胃虚弱。中老年人年逾4旬，先天之本肾气虚弱，真阴亏乏，后天之本衰亏于先，先天之本继衰于后，一遇情志过激，心火暴盛，肝阳亢奋，累及脾胃，导致脾胃运化受阻，“中焦如沤”，肥甘油腻滋补之品在胃中滞留相“沤”，渐而化热，聚而生痰，痰热交作，久而化腐生浊，气机被阻，浊气不降，必上逆而冲于脑，脑乃清净之府，主宰元神，被浊气相扰，清浊不分而昏仆不醒，痰阻经络而偏瘫也。由此，脑病的发生是由脏腑功能失调而导致脾胃运化失常而致。
5.2 舌与脏腑的关系 舌通过经络广泛地与脏腑联系，如手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本，散舌下，足少阴肾经挟舌本，足厥阴肝经络舌本等。而尤以舌与心脾的关系更密切，心主神志，主血脉，而舌体血液循环丰富，舌的灵活运动，调节语言，且舌为心之苗窍，心的功能状态首先从舌上反映出来，舌又为脾之外候，舌苔为胃气熏蒸而生，舌苔又反映脾胃功能的强弱，吴坤安云：“舌上有苔、犹地之有苔，地之苔，湿气上泛而生，舌之苔胃蒸脾湿而生也”。章虚谷云：“舌上薄苔，为胃之生气，有似地上嫩草，若不毛之地，则土无生气也”。舌通过经络与脏腑紧密联系，脏腑的病变，必在舌的相应部位反映出来，而导致苔质的变化，舌象成为反映体内脏腑变化非常灵敏的标尺，尤以心脾为准。
5.3 舌与脑的关系 脑，中医称为奇恒之腑，而把脑的生理和病理同归于心而分属于五脏，把人的精神意识和思维活动统归于心“心主神志”，而把魂、魄、意、志、神五种神的不同表现分归于五脏，脑与五脏紧密联系，五脏与舌紧密联系，由此推之脑与舌亦紧密相连，医学证明，舌上有丰富的神经、血管分布、有大量的嗅觉感受器，都受大脑中枢的支配，脑病发生由脏腑失调导致脾胃运化失常所致，舌能确切地反映脏腑的病变，而尤以心脾最为明显，因此脑病亦必能从舌上得到反映。
5.4 四诊之中望舌更准 脑病多半有昏迷、不语、意识障碍等，不能亲述病情，代述不能详尽，且脉象在病情危之际，真假无定，此刻只有望舌最为确切可靠，成为辨证的重要依据。曹丙章云：“辨舌较诊脉为确，因脉夹皮肉，而舌则亲切显露，脉随寒热变化，真假无定，而舌则不乱丝毫也。”《临证验舌法》指出：“危急疑难之顷,往往证无可参,脉无可按,而唯以舌为凭……闻之无息，问之无声而唯舌可验。”
当然，望舌在脑病的辨证中占有非常重要的地位，但不是唯一的，舌苔亦有假象时候，在临证中还要全面参照，综合分析，细心观察，认真审证，才能收到良好的治疗效果。
