自拟祛痹汤治疗膝骨性关节炎100例临床分析

【关键词】  膝骨性关节炎

　　膝骨性关节炎(膝OA)是中老年人临床常见的慢性进展性关节疾病。以关节软骨进行性变性、破坏、关节骨端反应性增生为其病理基础，目前尚无较理想的方法。近年来，我们以自拟的祛痹汤为基本方加减治疗100例膝OA患者，取得较好疗效，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  诊断标准  参照1986年美国风湿病学会推荐的膝OA诊断标准［1］，规定如下：(1)膝关节痛在就诊的前1个月内≥14天；(2)膝关节活动时有摩擦响声；(3)X线片示膝关节骨端边缘有骨赘形成；(4)膝关节周围有肿胀；(5)膝关节晨僵≤30min；(6)年龄≥40岁。具备(1)、(3)或(1)、(2)、(4)、(5)、(6)即可诊断为膝OA。

　　1.2  病例纳入与排除标准

　　1.2.1  纳入标准  符合以上诊断标准，并且近期未用其他方式治疗或服用其他药物者。

　　1.2.2  排除标准  (1)关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者；(2)膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓及关节内骨折急性期者；(3)有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者；(4)有显著脏器器质性病变者；(5)妇女妊娠期及哺乳期；(6)未按规定服药无法判定疗效者。

　　1.3  一般资料  本观察组共100例，162个膝关节。其中男60例，114个膝关节；女40例，48个膝关节；年龄最小41岁，最大73岁，平均59岁。

　　1.4  研究方法

　　1.4.1  方药组成  自拟祛痹汤基本方由骨碎补、五灵脂、五加皮、熟地、威灵仙、牛膝等组成。屈伸障碍明显者加地虫、僵蚕；疼痛剧烈者加制川乌、独活；肿胀明显者加泽兰、汉防己、地龙。

　　1.4.2  服用方法  自拟祛痹汤方水煎服，每日1剂，每剂2煎，早晚各服1次，4周为1个疗程，1个疗程后观察疗效。

　　1.5  观察指标  参照卫生部颁布的《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》［2］中规定的病情轻重度分级标准的项目，于治疗前后分别观察膝关节疼痛、活动与疼痛的关节、活动度、行走能力等变化，并病情轻重程度之积分。

　　1.6  疗效评分标准  参照《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》［2］中规定的疗效评定标准，分临床控制、显效、有效、无效4级。具体如下：(1)临床控制：症状消失，功能活动正常，病情轻重程度积分0～1分；(2)显效：症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作，病情轻重程度积分下降＞2/3；(3)有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善，病情轻重程度积分下降＞1/3；(4)无效：未达到有效标准者。

　　1.7  结果  本观察组100例，共162个膝关节经4周治疗，临床控制者24例，39个膝关节；显效者32例，44个膝关节；有效者31例，54个膝关节；无效者13例，25个膝关节，总有效率达87%。治疗前患者病情平均积分(9.03±2.17)分，治疗后平均积分(5.12±3.80)分，治疗前后症状积分变化经成对数据均数t经验，P＜0.01，差异有非常显著性，病情好转明显。

　　2  讨论

　　膝关节是骨性关节病中最易受累的关节，膝OA以膝关节疼痛、活动不利及膝关节畸形为主要临床表现，挤压髌骨同时可有压痛和摩擦感。X线提示：关节间隙狭窄，髌骨上下缘及髁间嵴骨质增生，关节骨端骨质出现硬化或衰变现象［3］。医学认为，本病的主要病理变化是关节软骨的退行性变和软骨周围的骨质增生。但对其病因和发病机制尚未形成统一认识，一般认为与骨内高压、氧自由基、关节载荷传导紊乱、自身免疫反应、细胞因子和酶有一定关系［4，5］。目前现代医学对此病除以对症治疗或少数情况下做人工关节置换外，尚无有效的治法。中医并无膝骨性关节炎的病名，但从其症状表现来看，当属于祖国传统医学之“痹病”、“骨痹”、“膝痛”等范畴。古代与现代大多数医家均认为本病与肝肾亏虚、筋骨失养、风寒湿邪侵袭、痰瘀凝滞有关，属本虚标实、“本痿标痹”之证。故治疗上应以补益肝肾为主，兼以活血化瘀、舒筋通络、祛风除湿、化痰软坚等，以达到攻补合宜，标本兼治的目的［6］。

　　自拟祛痹汤是以“肾主骨”、“肝主筋”、“膝为筋之府”等中医理论为指导，并在以上对膝OA病机及治疗认识的基础上而组方的。方中补骨脂入肾经，功善补肾助阳，主治腰膝冷痛，《药性论》曰：“逐诸冷顽痹”。骨碎补入肝肾经，能补肾壮骨，续伤止痛，多用于肾虚腰痛，风湿痹痛。《本草述》曰：其善治“中风鹤膝风挛之证”。二药相伍为君，针对肾亏、肾虚、膝弱的病理。方中川牛膝入肝肾经，能补肝肾、散瘀血、祛风湿，并能引药到达腿膝，《神农本草经》云：其“主寒湿痉痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。五加皮入肝肾经，善补肝肾，祛风湿，强筋骨，主治风湿痹痛，筋骨痿弱之证。《景岳全书・本草正》曰：“除风湿，行血脉，壮筋骨……治骨节四肢拘挛，两脚痹痛。”二药相合，既助君药补肝肾，又可活血舒筋，祛风除湿止痛，共为臣药。方中威灵仙，性味辛咸温，功擅祛风湿、温经络、止痹痛、消痰水，对于风湿痹痛，筋脉拘挛，屈伸不利有良效。该药针对膝OA时肌筋拘挛、肿胀、疼痛而设，能使筋柔骨正、肿消痛止。熟地，味甘性微温，味厚气薄，善补精填髓，益阴补血，运用于肝肾不足、骨髓空虚、阴血耗损之证。方中用熟地一方面可制约他药的温燥，同时还赋有“阴中求阳”、“阴阳互补”之妙。后两药共为佐使。全方配伍补肝肾、健筋骨以治本；舒筋通络、活血柔坚、祛风除湿以治标，使骨强筋健、骨正筋柔、瘀去肿消，则膝OA之关节肿痛，功能障碍之症状可缓解。

　　对于膝OA的发病机制中医目前有两种观点较具指导意义。一种观察认为膝OA为“本痿标痹”之证，其本为“肝肾亏虚”，这正符合现代关于骨质疏松与膝OA相关的认识［7］。另一种观点认为膝为筋骨失调所致，尤其是膝部“筋伤”(包括周围软组织、十字韧带、半月板损伤)而继发的“骨损”，这正好验证了中医关于“膝关筋之府”的理论观点，也与“膝发病动静态平衡失调”的认识不谋而合［8］。祛痹汤具有补肝肾、壮筋骨、舒筋络、祛风湿、活血止痛之效，其良好的临床疗效是否与调节骨代谢、抑制骨质疏松、修复软组织及软骨损伤、调整筋骨的动态平衡等有关，有待于进一步研究。

　　［］

　　1  曹庆徐，许敬才.骨关节炎的分类诊断和流行病学.实用内科杂志，1998，18(2)：108-109.

　　2  中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则，第3辑.北京：人民卫生出版社，1993，127.

　　3  毛宾亮.膝关节外科.北京：人民卫生出版社，1998，134.

　　4  姜思权.骨关节炎的病理与发病因素.中华骨科杂志，1996，16(1)：56-59.

　　5  翁习生，任玉珠.骨性关节炎病因研究进展.中华骨科杂志，1996，16(1)：60-62.

　　6  金甬，万仝庆.膝关节退行性骨关节病的治疗.中国骨伤，1998，11(5)：36-37.

　　7  丁仁奎，孙材江，王万春，等.膝关节退行性骨关节病与骨质疏松的相关研究.湖南医学，1997，16(6)：323-324.

　　8  李广德.膝关节骨性关节炎中医治疗述评.中医杂志，2000，41(2)：116-117.