西拉普利与比索洛尔联合治疗慢性心力衰竭的临床观察

                    作者：杨晓春，韩飞玲，巴格那

【关键词】  血管紧张素转换酶抑制剂；β-受体阻滞剂；心力衰竭；远期预后

         ［摘要］  目的  观察血管紧张素转换酶抑制剂西拉普利和β-受体阻滞剂比索洛尔联合应用对慢性心力衰竭(CHF)的远期疗效。方法  共选择CHF患者114例，随机分为对照组56例和组58例。对照组采用传统的常规治疗，即利尿、扩血管、强心；治疗组在此基础上加用西拉普利2.5～5 mg/d和比索洛尔2.5～7.5 mg/d。在治疗前和治疗期满4年时，分别对心功能NYHAⅡ～Ⅲ级的患者做6 min步行试验。结果  在随访观察的4年期间，对照组和治疗组中因心力衰竭加重再住院率分别为：治疗组24.13%，对照组82.14%，P<0.005；病死率分别为：治疗组8.62%，对照组33.93%，P<0.01，与治疗前比较，治疗组在4年后心功能NYHA分级及6 min步行距离均有明显改善，P<0.001，而对照组无明显改善，甚至有加重趋势。 结论  西拉普利和比索洛尔联合应用治疗CHF，可以显著改善CHF患者的远期预后。

    ［关键词］  血管紧张素转换酶抑制剂；β-受体阻滞剂；心力衰竭；远期预后

      Clinical observation on cilazapril and bisoprolol therapy for chronic heart failure

     ［Abstract］  Objective  To investigate the longterm effect of angiotensinconverting enzyme inhibitors cilazapril and beta adrenergic receptor bisoprolol win treatment of chronic heart failure(CHF).Methods  114 patients were divided into the control group (n=56) and the treatment group (n=58) randomly.The general therapy was given to the control group.Besides this therapy,cilazapril (2.5～5 mg/d) and bisprolol (2.5～7.5 mg/d) was to the treatment group.The 6min walk test performed in the CHF patients with NYHA class Ⅱ-Ⅲ prior to and at the end of 4year treatment. Results  The rehospitalization rate was 24.13% in the control group and 82.14% in the treatment group (P<0.005).The mortality rate was 8.62% in the control group and 33.93% in the treatment group (P<0.01) within 4years.After 4 years,the heart function (NYHA),the 6min walk test improved obviously in the treatment group (P<0.001),but did not change significantly in the control group.Conclusion  The longterm prognosis could be improved by cilazapril and bisoprolol in the CHF patients.

    ［Key words］  angiotensinconverting enzyme inhibitors;beta adrenergic receptor;heart failure;longterm prognosis

    近年来的报道，将血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为慢性心力衰竭(CHF)治疗的基石，但与β-受体阻滞剂合用治疗心衰应用较少，笔者于1995年始选择门诊及住院的CHF患者58例，应用西拉普利与比索洛尔治疗，发现可以明显改善CHF患者的心功能，降低再住院率及病死率，提高CHF患者的生活质量。现资料报告如下。

    1  对象和方法

    1.1  病例选择  114例CHF患者均为我院门诊及住院的患者，均为未使用过β-受体阻滞剂，个别患者正在使用ACEI。心功能NYHAⅡ～Ⅳ级，收缩压均>100 mmHg(13.3 kPa)，心率均在60次/min以上。114例CHF患者，随机分为治疗组58例，对照组56例，两组在年龄、性别及心功能NYHA分级差异均无显著性。治疗组58例中，男35例，女23例；年龄41～74岁，平均54.5岁；其中风湿性心瓣膜病8例，冠心病20例，扩张型心肌病8例，高血压病12例，高血压并冠心病10例。对照组56例中，男37例，女19例，冠心病19例，扩张性心肌病8例，高血压病13例，高血压病并冠心病9例。治疗组中2例分别因剧烈咳嗽、二度Ⅰ型房室传导阻滞而停药，最终治疗组58例。

    1.2  治疗方法  对照组采用传统的常规治疗，即利尿、扩血管、强心；治疗组在此基础上加用西拉普利2.5～5 mg/d和比索洛尔2.5～7.5 mg/d。在治疗前和治疗期满4年时，分别对心功能NYHAⅡ～Ⅲ级的患者做6 min步行试验。

    1.3  统计学方法  计量材料用均数±标准差(x±s)表示，统计学显著性采用t检验，计数以例数与百分比率表示，采用χ2检验，两组患者的再住院率及死亡率。

    2  结果

    本组114例患者均随访4年，无失访，亦无心血管以外原因死亡者。

    2.1  再住院率  4年期间，对照组46例(82.14%)、组14例(24.13%)因心力衰竭加重再次住院，两组间差异有显著性(χ2=36.16,P<0.005)。

    2.2  死亡率  4年期间，对照组19例(33.93%)、治疗组5例(8.62%)因心力衰竭恶化死亡，两组间差异有非常显著性(χ2=13.40,P<0.01)。

    2.3  心功能转归  见表1。对照组治疗4年后与治疗前心功能NHYA分级无明显变化，差异无显著性；治疗组治疗前后心功能NYHA分级差异有非常显著性(P<0.001)，西拉普利+比索洛尔组使NYHA分级明显下降，见图1。表1  两组心功能NYHA分级及6 min步行试验结果  (略)  注：*P<0.001,**P<0.01注：与治疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，P<0.001图1  西拉普利+比索洛尔组使NYHA分级明显下降（略）

    2.4  6 min步行试验  本组114例CHF患者中，选择心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ级者做6 min步行试验，对照组中选出27例，治疗组中选出45例；6 min步行距离如表1表示。治疗组在治疗4年后与治疗前比较，6 min步行距离明显增加，差异有非常显著性(P<0.01)，6 min步行试验结果，见图2。注：治疗组6 min步行距离(米)明显增加，与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.001图2  6 min步行试验结果（略）

    3  讨论

    ACEI是第一类被证明能降低心力衰竭患者总死亡率的药物，已成为治疗心力衰竭的基石，而在ACEI的基础上加用β-受体阻滞剂治疗是目前处理CHF的最为重要的手段，当前认为，CHF患者接受ACEI和β-RB的治疗，在此基础上可加用利尿剂和洋地黄类药物，严重CHF还应接受醛固酮拮抗剂治疗。目前医学界公认选择性 β1受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β-受体阻滞剂卡维地洛，应作为抗心力衰竭的标准治疗［1］。本组通过联合应用西拉普利和比索洛尔治疗各种原因引起的CHF患者，并连续随访4年，发现有明显的心功能改善作用，明显降低了患者的再住院率及死亡率，推测其机制可能是：(1)西拉普利能抑制肾素、血管紧张素系统，降低血液循环中的AT2和醛固酮水平，抑制缓激肽的降解，抑制心脏组织的交感神经系统，降低血液循环中的儿茶酚胺水平，增加前列环素的水平，从而扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏前后负荷，提高心肌的收缩、舒张功能，切断心力衰竭的恶性循环。(2)慢性肾上腺素能受体的激活介导了心室的重塑，

    而β1-肾上腺素信号传递是心脏的主要毒性通路，这就是β-受体阻滞剂治疗CHF的机制，除此之外，还有改善心肌缺血，抗心律失常，降低猝死的作用。已有大规模的临床研究证实了β-受体阻滞剂能明显改善心力衰竭患者的存活率［2］。(3)西拉普利和比索洛尔联用，从不同的途径，延缓和防止心肌重塑，防止心功能恶化，有协同作用。

    近年来，CHF的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的血流动力学措施，转变为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质［3］。本组应用西拉普利和比索洛尔联用，正是针对CHF的发生机制，以改善心脏血管的重塑作为治疗的主旨，取得了显著的疗效，与对照组相比，治疗组心功能NYHA分级和6 min步行试验均明显改善，而对照组则有恶化趋势， 进一步说明，单靠增强心肌收缩力及扩张血管、利尿治疗不能改善CHF患者的远期预后。

    ［］

    1  李勇，等.β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭―COMET研究的意义.中华心血管病杂志,2004,32:466.

    2  吴学恩.全国世纪之交心力衰竭学术研讨会纪要.中华心血管病杂志,2002,30:2-6.

    3  Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Evaluation and Management of Heart Failure).Guidelines for the evaluation and management of heart failure.J Am Coll Cardiol,1995,26:1376-1398.