锁骨下静脉置管术在老年患者中的应用

【关键词】  锁骨

    老年患者常患有高血压、糖尿病、冠心病、心功能不全、脑卒中、慢支炎、肺心病、恶性肿瘤等疾病，外周浅静脉充盈和显露不佳，或血管脆性增加，甚至出现皮下水肿，导致穿刺困难或易出现液体外渗，难以建立有效的静脉通路。自2001年5月起，笔者对在我院住院的老年患者共156例行经皮锁骨下静脉穿刺置管术，建立有效的静脉通路，取得良好的临床效果，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  156例老年患者中，男87例，女69例，年龄50～86岁，平均63.5岁。其中冠心病合并心功能不全44例，脑梗死56例，脑出血6例，肺心病23例，恶性肿瘤27例。

    1.2  材料  采用北京天地和协科技公司生产的一次性中心静脉导管及配套的穿刺针、导引钢丝和扩张器。

    1.3  适应证  入选条件：（1）选择各种原因导致外周浅静脉普通钢针或留置针反复穿刺不能成功；（2）锁骨下静脉穿刺部位皮肤无感染；（3）能平卧10 min以上；（4）拟建立静脉通道的50岁以上患者。

    1.4  穿刺方法  锁骨下静脉留置导管术患者去枕平卧，肩部垫高，常规取右侧锁骨下静脉穿刺，头转向穿刺对侧。常规消毒、铺巾、局麻。穿刺点定在锁骨内1/3处距锁骨下缘0.5～1.0 cm处。穿刺针连接装满肝素盐水的注射器，从穿刺点刺入，针尖向胸锁关节与患者皮肤水平切面呈15°～45°角，逐渐向左、后、上推进，先穿过锁骨与第一肋骨间隙，然后边进针边抽吸，如有暗红色血液进入针管且抽吸顺利，表示已进入锁骨下静脉，嘱患者屏息或减慢呼吸，拔掉注射器，迅速将导丝沿穿刺针送入锁骨下静脉10～15 cm，直达上腔静脉，然后拔出穿刺针，用手术刀片切开进针处皮肤约2 mm，用扩张器扩张皮下隧道，将导管顺导丝送入上腔静脉，拔除导丝，注入肝素盐水于导管各腔中，最后用丝线将导管固定于皮肤上。穿刺点用碘伏消毒，更换敷料，每周2～3次。

    2  结果

    156例患者中，152例锁骨下静脉置管一次性成功，一次性成功率97.4%，4例改为对侧锁下静脉置管，3例获成功，失败1例改为股静脉置管后成功。导管留置时间1～186天，最长186天的是1例长期卧床的脑卒中患者，平均留置时间19.2天。置管后6例出现局部渗血，给予换药观察24 h后无继续渗出。无误穿动脉、血气胸形成。4例出现局部皮肤感染，无畏寒、发热，每日消毒换药并加有抗生素后，感染治愈，患者自行拔管2例，堵管2例，导管接口处断裂1例，带管期间发生败血症1例，血培养结果示大肠杆菌感染，经静脉导管给予抗生素治疗后病情稳定，未拔出静脉导管。

    3  讨论

    3.1  血管的选择及留置时间  深静脉置管常可选择的大静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，穿刺各血管各有优缺点。老年人体弱多病、运动较少，饮食差，往往血容量不足，血液黏稠度增高，易形成血栓。有精神意识障碍的患者容易将手旁的股静脉导管拔除，加之静脉穿刺置管引起血管内膜受损，易形成深静脉血栓，故股静脉穿刺置管在老年人常不是首选，而颈内静脉穿刺置管后，患者颈部活动往往受限，因此在老年人组仍不适宜。而锁骨下静脉置管，位置高，显露好，不易发生感染，容易固定，患者活动不受限，易于观察和护理，同时锁骨下置管可以监测中心静脉压或做漂浮导管监测心功能，可作为老年人首选深静脉置管部位。老年患者常常患有各种慢性疾病，特别是循环系统、呼吸系统、神经系统疾病，常需要长期输液治疗，在外周浅静脉不能提供静脉通道时，才使用深静脉置管术，建立有效静脉通道，是考虑到尽可能不增加患者负担，同时又减少不必要的医疗风险。深静脉置管避免了反复穿刺给患者带来的痛苦，本组患者中最长留置时间186天，较万承贤等［1］报道的最长101天仍长，但较Kathleen等［2］报道的留置时间可接近2年短。由于锁骨下静脉穿刺为细菌入侵提供了途径，因而留置时间越长，感染的发生率越高，因此有人提出置管时间不宜过长，以30天以内较为安全，以减少感染的发生几率。笔者认为只要患者未出现明显的并发症，管腔通畅，可不必规定明显的拔管时间界限。

    3.2  主要并发症的防治  由于患者自身情况以及操作和护理不够细致，可能发生穿刺点出血、堵管、脱管、导管断裂、局部感染甚至败血症等情况。加强操作和护理技术培训，树立正确的无菌操作观念，操作护理做到动作轻柔、细致，严格执行操作常规，可避免并发症的发生。但掌握并发症的判定和处理在临床工作中显得更为重要。

    3.2.1  穿刺点出血  出血多见于置管24 h内，可压迫穿刺点止血。渗血明显者，可局部给予云南白药，出血停止后给予换药。

    3.2.2  导管堵塞  导管堵塞其原因可分为管腔因血栓、药物沉积导致堵塞和导管扭曲、打折导致的堵塞。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。监测导管内压力可及早发现导管堵塞。导管堵塞后首先应检查外部因素和患者体位。导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。如为血栓形成、药物沉积导致导管堵塞，应取下肝素帽，导管尾端接注射器回抽血液，不应继续向导管内注射药物，避免已经形成的血栓或沉积物被注入循环系统导致栓塞的发生。为防止导管堵塞，常规于每日结束时，应用200～300 u的肝素盐水2 ml冲洗并封管。

    3.2.3  与导管相关的感染  包括局部皮肤感染以及细菌入血造成全身感染所致的败血症。采用合适的敷料覆盖导管部位，如用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长，减少感染发生的几率。常用的普通透明敷料有增加导管感染的风险［3］。局部皮肤感染诊断和治疗相对简单、容易，主要是采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时可给予抗生素治疗。如置管患者在治疗期间出现不明原因寒战、高热，血象增高等情况时，应考虑到导管所致的败血症可能，应给予血培养，同时给予可能敏感抗生素治疗，等待血培养结果出来后，进一步明确感染原因并指导临床用药。如用抗生素治疗2天体温仍不降时，应立即撤除导管，同时将深静脉置入管送细菌培养及药物敏感试验，但多数患者常不需要拔管，如感染为真菌感染、菌血症复发、48 h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染［4］，应考虑拔管。

    总之，锁骨下静脉穿刺置管术是一种便捷安全的置管技术。在老年患者中，外周浅静脉血管条件差，不能很好建立静脉通道时，锁骨下静脉置管为进一步的治疗提供了有效的保障，有显著的临床意义，值得推广应用。

【】
  1 万承贤.重症颅脑术后患者锁骨下静脉置管时间的探讨.实用临床医学，2005，6（2）：56-58.

2 Kathleen D,Chiristine L Experience with PICC at a university medical center.J Intraven Nurs,1997,20（3）:141-147.

3 Polderman KH,Girbes ARJ.Central venous catheter use:part2:infectious complications.Intensive Care Med,2002,28:18-28.

4 吴国豪.中心静脉导管感染的防治.肠外与肠内营养，2002，9（3）：181-184.