食管癌后程加速超分割三维适形放疗与食管癌后程加速超分割放疗的疗效评价

【关键词】  放射剂量分次；适形；食管肿瘤/放射疗法

      ［摘要］  目的  评价后程加速超分割三维适形放疗与食管癌后程超分割放疗的疗效。方法  将54例食管鳞癌患者前瞻随机分组至后程加速超分割三维适形放疗(LCAH3DCRT)组和后程加速超分割放疗(LCAHRT)组。放疗方法均为前2/3天疗程普通模拟机定位常规放疗40 Gy，后1/3疗程LCAH3DCRT组改为CT模拟定位加速超分割三维适形放疗(1.6 Gy/次，2次/d，5 d/周，20～28 Gy)，总剂量为60～68 Gy，全疗程37～40天；LCAHRT组加速超分割放疗至上述相当剂量。 结果  LCAH3DCRT组和LCAHRT组5年生存率分别为31%和22%，LCAH3DCRT组生存率高于LCAHRT组(P=0.028)；3、4、5年无瘤生存率分别为34%、32%、31%和28%、26%、21%，LCAH3DCRT组无瘤生存率均高于LCAHRT组(P值均＜0.05)。LCAH3DCRT组和LCAHRT组1、2、3、4、5年局部控制率分别为78%、73%、61%、59%、56%和58%、37%、30%、28%、25%，LCAH3DCRT组局部控制率高于LCAHRT组(P值均＜0.05)。 结论  后程加速超分割三维适形放疗可作为食管癌的首选方法之一，它提高了5年生存率和局部控制率。

    ［关键词］  放射剂量分次；适形；食管肿瘤/放射疗法

      Evaluation on latecourse accelerated hyperfractionated threedimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma and latecourse accelerated hyperfractionated radiotherapy for esophageal carcinoma

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the treatment results of latecourse accelerated hyperfractionated threedimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma and latecourse accelerated hyperfractionated radiotherapy for esophageal carcinoma. Methods  54 esophageal carcinoma patients were divided randomly into two groups:LCAH3DCRT group27 patients were treated by conventional fractionated radiotherapy during the first twothirds of course with 40 Gy,then followed by hyperfraction 3DCRT with 20～28 Gy,1.6 Gy perfraction,2 times a day,5 days aweek,to a total dose of 60～68 Gy in 33～40 fractions over 37～40 days;LCAHRT group-27 patients were treated with the same method during the twothirds,then followed by accelerated hyperfractionated radiotherapy with the same dose.Results  The 5-year survival rate was 31% and 22% in LCAH3DCRT and LCAHRT group,respectively(P=0.028).The 3-,4-,and 5-year tumorfree survival rate was 34%,32%,31% and 28%,26%,21% in LCAH3DCRT and LCAHRT group,respectively(all P＜0.05).The 1-,2-,3-,4-,and 5-year local control rate was 78%,73%,61%,59%,56% and 58%,37%,30%,28%,25% in LCAH3DCRT and LCAHRT group,respectively(all P＜0.05).Conclusion  Latecourse accelerated hyperfractionated threedimensional conformal radiotherapy can be taken as the first choice for esophageal carcinoma:It can improve the 5-year survival and local control rate.

    ［Key words］  dosage;conformal;esophageal neoplasms/radiotherapy

    食管癌在我国的发病率较高，且食管癌常规分割放疗5年生存率为10%左右，已有报道后程加速超分割放疗可提高食管癌的局部控制率和远期生存率［1］，后程加速超分割三维适形放疗可提高食管癌的局部控制率和生存率［2］。为了在常规放疗(前2/3疗程)的基础上选择一个疗效较好的方案，笔者对2000年5月～2006年5月收治的54例食管鳞癌患者进行了后程加速超分割三维适形放疗和后程加速超分割放疗进行了随机分组研究和随访。现将这两种方案的疗效和比较结果作如下报告。

    1  材料与方法

    1.1  入组分析条件  54例食管癌患者均为初次放疗患者，病理确诊为食管鳞癌，且均有食管钡餐造影片，胸部CT、血常规、肝肾功能等检查。年龄≤70岁；卡氏评分≥70分；食管癌长度＜9 cm；临床影像学检查及体检未发现远处转移；能进半流质食物；无活动性出血及穿孔征象。符合条件的54例患者均分至后程加速超分割组(LCAH3DCRT组)和后程加速超分割放疗组(LCAHRT组)。两个组的临床资料比较见表1。表1  两组临床资料比较  (略)

    1.2  放疗方法  54例食管鳞癌患者均用6MV X线北京医疗器械研究所直线加速器外照射，照射野大小根据食管钡餐片和CT所示肿瘤实际外侵犯范围设定。所有患者前2/3疗程均采用常规分割(1.5～2Gy/次，1次/d，5 d/周)照射40Gy。后1/3疗程LCAHRT组的27例患者缩野改用后程加速超分割(1.6Gy/次，2次/d，5 d/周)照射20～28Gy；总剂量达60～68Gy,全疗程37～42天完成。后1/3疗程采用固定源皮距技术，采用两前斜野(入射角60°，加30°楔形板)；胸段全程采用一前两后3个野照射。病灶上、下各扩2～4 cm，射野宽3～5 cm，总长度在14 cm左右。LCAH3DCRT组的27例患者后1/3疗程改为加速超分割三维适形放疗(1.6Gy/次，2次/d，5 d/周，20～28Gy)，总计量为60～68Gy，全疗程37～40天。采用CT模拟定位三维计划系统设野方法：在患者体表食管癌中心附近进行三维金属丝魔十字标记后CT扫描，将CT图像传送到三维计划系统(北京大恒科技公司产)进行体表肿瘤体积、脊髓、肺、心脏等部位三维重建。根据病变实际情况适当缩小照射野，在GTV基础上均匀外扩1～2 cm为PTV；一般设4～5个照射野，脊髓总受量≤40Gy。胸上段采用非共面照射，其余采用共面等中心照射，各个射野的角度尽量等分，80%～90%等剂量线完整把包括靶区。其处方剂量为PTV平均剂量，将三维计划的单位体积脏器受量与前2/3疗程剂量合成叠加。放疗医师与物理师共同制订最优计划，经评价后，按体表的标记点复位到肿瘤中心点，核对各个照射野参数无误后，由摆位技师执行计划。

    2  结果

    2.1  GTV受照剂量 LCAHRT计划的GTV最小剂量、平均剂量明显低于LCAH3DCRT治疗计划，GTV100%、95%体积剂量明显低于LCAH3DCRT治疗计划。LCAHRT治疗计划的80%～100%等剂量曲线所包括的GTV体积均小于LCAH3DCRT治疗计划，LCAHRT治疗计划处方剂量所覆盖的肿瘤体积仅占GTV的56.5%，而LCAH3DCRT治疗计划的90%等剂量线能够包括100%的GTV体积。

    2.2  生存率和局部控制率  根据治疗前后及复诊时X线片、胸部CT、病理检查及患者症状等综合因素来评定局部失败与否。LCAH3DCRT组和LCAHR组分别为31%和22%；3、4、5年无瘤生存率分别为34%、32%、31%和28%、26%、21%，LCAH3DCRT组无瘤生存率均高于LCAHRT组(P值均＜0.05)。LCAH3DCRT组和LCAHRT组1、2、3、4、5年局部控制率分别为78%、73%、61%、59%、56%和58%、37%、30%、28%、25%，LCAH3DCRT组局部控制率高于LCAHRT组，两组差异有统计学意义。

    2.3  死亡原因  LCAH3DCRT组死亡15例，LCAHRT组死亡19例。LCAH3DCRT组局部未控或复发明显低于LCAHRT组，远处转移两组差异不大，见表2表2  两组死亡原因比较  (略)

    2.4  放射副反应  LCAH3DCRT组和LCAHRT组急性放射性食管炎的发生率分别为62.96%(17/27)和59.26%(16/27)，其余见表3。表3  两组急性放射性食管炎分级分布  例(略)

    3  讨论

    近6年来，笔者对食管鳞癌54例患者前瞻随机分组并对其分别进行后程加速超分割三维适形放疗和后程加速超分割放疗。众所周知，放疗是治疗食管癌的重要手段，是除手术外控制食管癌局部病灶最有效的方法 ［3］，但常规放疗的疗效不能令人满意。近年来国内施学辉等 ［4］、韩春等 ［5］进行了食管癌后程超分割放疗的研究并取得了可喜成果，任宝志、山长平、韩磊等 ［2］又对食管癌后程加速超分割三维适形放疗进行了研究并取得了重大进展在此基础上并结合笔者的进修学习所得，笔者对食管癌分别进行了后程加速超分割三维适形放疗与食管癌后程加速超分割放疗的研究。研究与比较结果表明，三维适形放疗食管鳞癌比后程加速超分割放疗食管鳞癌在生存率和局部控制率上都有所提高。国内外研究表明，肿瘤细胞受到照射后能加速再增殖，疗程延长而肿瘤的控制率下降，因而人们认识到缩短总放疗时间的重要性。所以笔者在对食管鳞癌常规照射40Gy使亚临床灶基本被消灭后进行后程加速超分割三维适形放疗与后程加速超分割放疗的研究与比较。笔者和有关放疗人员对54例食管鳞癌患者前瞻随机均分两组进行研究与比较，这54例患者前2/3疗程均经过普通模拟定位常规照射40Gy。其中27例食管鳞癌患者进行后程加速超分割放疗，另外27例食管鳞癌患者进行后程加速超分割三维适形放疗。结果表明LCAHRT组和LCAH3DCRT组的5年生存率分别为22%和31%；3、4、5年无瘤生存率分别为28%、26%、21%和34%、32%、31%，无瘤生存率高于LCAHRT组(P值均＜0.05)；1、2、3、4、5年局部控制率分别为58%、37%、30%、28%、25%和78%、73%、61%、59%、56%，LCAH3DCRT组的局部控制率高于LCAHRT组；急性放射性食管炎的发生率分别为59.26%和62.96%。即LCAH3DCRT组除急性食管炎的放生率高于LCAHRT组外，其余各项指标均好与LCAHRT组。以前人们认为后程加速超分割放疗食管癌可提高5年生存率和5年局部控制率［6］，但经过研究与比较，后程加速超分割三维适形放疗可提高食管癌的局部控制率和生存率 ［2］，这是由于LCAH3DCRT组较LCAHRT组在后1/3疗程进行CT定位和三维重建，缩小照射野进行多角度超分割三维适形放疗，使剂量的90%以上集中在残余的较顽固的病变部位，针对耐辐射的乏氧细胞照射，最大限度地减小正常组织照射量且副反应不增加，使癌细胞后加速再增殖受到抑制，该疗法使病变部位的三维空间剂量分布均匀且与肿瘤适形，从而比LCAHRT组进一步提高了疗效，提高了生存率和局部控制率。但从急性放射性食管炎的发生率来看，LCAH3DCRT组较LCAHRT组没有优势。

    总之，笔者的分组评价结果表明，LCAH3DCRT组在5年生存率，3、4、5年无瘤生存率和1、2、3、4、5年局部控制率都优于LCAHRT组。由于病例相对较少且少部分病例的具体情况不十分了解，因而其评价结果不尽完美。但LCAH3DCRT组在总体疗效上优于LCAHRT组，故在对食管鳞癌进行前2/3疗程常规放疗的基础上应进行后程加速超分割三维适形放疗。

    ［］

    1  汪洋，施学辉，何少琴，等.超分割放射治疗食管癌的远期疗效和预后分析.中华放射肿瘤学杂志，2003，1：4-8.

    3  赵快乐，汪洋，施学辉.食管癌后程加速超分割放射治疗的临床分析.中华放射肿瘤学杂志，2001，10：14-16.

    2  任宝志，山长平，韩磊，等.Ⅲ期食管癌后程加速超分割三维适形放射治疗协同化疗的疗效分析.中华放射肿瘤学杂志，2004，4：265-267.

    3  Poplin EA, Herskovic A, et al. Evaluation of multimodality treatment of Locoregiona esophageal carcinoma by southeast Oncology Group 9060. Cancer,1996,78:1851-1856.

    4.施学辉，姚伟强.加强超分割放射治疗的理论与实践.中华放射肿瘤学杂志，1998，7：190.

    5  韩春，万钧，周道安，等.100例食管癌后程加速放射治疗的研究.中华放射肿瘤学杂志，1997，6：16-18.