糖尿病合并肺结核的治疗

【摘要】  目的 糖尿病合并肺结核，两病互相影响、互为因果，糖尿病对结核病的影响较大，在中首先控制糖尿病，肺结核的治疗才行之有效，才能治愈肺结核患者。方法 收集我所2000～2006年糖尿患者45例，其中根据糖尿病病情分型，轻型15例，中型15例，重型15例。采用饮食疗法、降糖治疗以及相同化疗方案抗结核治疗相结合的方法。结果 轻型15例，治愈13例，治愈率87%；中型15型，治愈12例，治愈率80℅；重型15例，治愈10例，治愈率67℅。结论 糖尿病合并肺结核患者只要适当放宽饮食，较好地控制血糖，合理抗结核治疗，就能提高肺结核的治愈率。

【关键词】  肺结核 糖尿病 治疗

    肺结核是糖尿病的主要合并症之一，两病同为慢性消耗性疾病，糖尿病合并肺结核病人治疗的原则是有效降糖、合理化疗。据报道，糖尿病控制不良者结核的发病率较控制良好者高3倍。活动性肺结核作为感染因素又加重糖尿病、并诱发酮症酸中毒等糖尿病急性并发症。因此，认识糖尿病、了解两病并发的机制及诊断治疗是结核医生的重要齐全题。

    1  资料与方法

    1.1  糖尿病合并肺结核的分型［1］  根据1988年11月，防痨协会在杭州召开的肺结核合并糖尿病学术会议所制订“糖尿病并发肺结核临床应用试行标准”，两病并发，糖尿病病情的分型：（1）轻型：老年或40岁以上，病症轻或不明显。空腹血糖＜11 mmol/L，病情较稳定，一般不发生酮中毒，多数患者饮食控制及口服降糖药物控制满意；少数患者需用胰岛素，用量少，以后可撤掉。（2）中型：成年或青年患者症状比较明显，空腹血糖为11～16.5 mmol/L，病情基本稳定，特殊情况下可以波动，偶有酮中毒，治疗以口服降糖药物有效，需用胰岛素治疗，剂量在50 u/d以内。（3）重型：多为青年人或消瘦中年人，症状明显，空腹血糖＞16.5 mmol/L，病情不稳定，对胰岛素、活动、饮食及情绪非常明显，易发生酮中毒但较重，口服降糖药无效，饮食控制下必须使用胰岛素，用量＞50 μ/d，对胰岛素敏感易使血糖波动，引起低血糖。

    1.2  糖尿病合并肺结核患者血糖控制标准［1］  （1）理想控制：治疗后，糖尿病症状消失，空腹血糖＜7.2 mmol/L，餐后2 h血糖＜9.9 mmol/L。（2）较好控制：治疗后，糖尿病症状基本消失，空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。（3）控制不良：治疗后糖尿病症状仍然存在，空腹血糖＞8.3 mmol/L，餐后2 h血糖＞13.8 mmol/L。

    1.3  临床资料  根据以上分型，收集我所2000～2006年糖尿病合并肺结核患者，轻型、中型、重型各15例。肺结核病变范围相加不超过两个肺野，痰菌阳性，男、女比例不限，但患者均为初治涂阳患者。

    1.4  治疗方法

    1.4.1  糖尿病合并肺结核患者的饮食治疗原则  在满足总热量恒定下，采用高糖、高纤维、中蛋白、中脂肪饮食，糖尿病合并肺结核病的患者比单纯糖尿病的饮食控制要宽，糖一般占50%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，且有30～40 g纤维素。因此糖尿病合并肺结核患者的饮食以粗粮、豆类、水果、蔬菜等为主。

    1.4.2  降糖药物  （1）轻型：在饮食疗法的同时，口服：①磺脲类。优降糖，因其可以引起致命性低血糖，因此老年患者慎用。剂量从每次1.25～2.5 mg，每日1～2次，逐渐调整剂量，可达5   mg/次，每日3次，饭前服用。②双胍类。二甲双胍，每次0.25～0.5 g，每日2～3次，饭前服用，以上两种药物联合使用，11例血糖理想控制，4例血糖较好控制。（2）中型：饮食疗法同时除了口服优降糖，二甲双胍外加用阿卡波糖，开始50 mg，每日3次；以后增为100 mg，每日3次，饭前服用。经以上三种药物治疗，9例血糖理想控制，4例血糖较好控制，2例血糖控制不良，后改为胰岛素，每日用量40～50 u，分2～3次，皮下注射，使血糖较好控制。（3）重型：饮食疗法同时使用胰岛素治疗，每日用量＞50 u，根据血糖值及个体差异控制用量。治疗后11例血糖较好控制，4例血糖控制不良。

    1.4.3  抗结核  所有患者在饮食疗法、降糖同时，采用相同2HREZ/7HRE方案治疗。根据常规用药剂量，个别调整。

    2  结果

    （1）轻型：15例患者，饮食疗法、口服降糖药物同时抗结核治疗后，11例血糖理想控制，肺结核痊愈；4例血糖较好控制，2例肺结核痊愈，肺结核治愈率87%。（2）中型：15例患者，饮食疗法、口服降糖药物同时抗结核治疗后，9例血糖理想控制，肺结核痊愈；4例血糖较好控制，2例肺结核痊愈；2例血糖控制不良，后经注射胰岛素后、血糖较好控制，1例肺结核治愈，治愈率80%。（3）重型：15例患者，饮食疗法、注射胰岛素同时抗结核治疗，11例血糖较好控制，9例肺结核痊愈；4例血糖控制不良，1例肺结核痊愈，治愈率67%。

    3  讨论

    3.1  糖尿病合并肺结核患者应放宽饮食  糖尿病合并肺结核患者，饮食比单纯糖尿病患者要宽，在满足总热量恒定下，采用高脂、高纤维素、中蛋白、中脂肪饮食。其原因是两病均为慢性消耗性疾病，饮食控制过严，机体营养不良，导致免疫力下降，不利于肺结核的恢复。另外糖尿病患者给高纤维素饮食，是因为机体吸收纤维素后，可延缓食物中糖的吸收，使餐后血糖升高的幅度减少，同时纤维素还与胆汁酸结合，增加大便中胆盐排出，使血清胆固醇浓度降低，从而预防和减少心血管的并发症，有利于肺结核的恢复。

    3.2  糖尿病合并肺结核患者适当延长疗程  糖尿病患者一般有如下表现：（1）糖代谢紊乱，血糖过高，肺组织内含糖量也相对增高，有利于结核菌的生长繁殖。（2）脂肪代谢紊乱，使体内甘油三酯清除障碍，导致血中甘油三酯增多，而其水解产物之一甘油，是结核菌培养基中主要的碳源，有利于结核菌的生长。（3）维生素A缺乏，导致呼吸道黏膜上皮细胞角化，减弱对感染的抵抗力。（4）高血糖使机体白细胞的吞噬能力受抑制，机体免疫功能低下［2］。以上各种原因，使肺结核病情进展恶化疗程延长。

    肺结核主要影响糖尿病患者的糖代谢，从而加重糖尿病。主要原因：（1）肺结核所致发热，中毒症状等消耗，导致胰岛功能障碍，从而胰岛使分泌减少。（2）抗结核药物利福平能减弱降糖药物的作用。异烟肼、吡嗪酰胺能干扰糖尿病患者碳水化合物的代谢，从而影响糖尿病合并肺结核患者的治疗。乙胺丁醇使血钙浓度下降，从而加重糖尿病患者的酮症酸中毒。以上原因使糖尿病合并肺结核患者的疗程延长。

    3.3  较好地控制血糖，从而提高糖尿病合并肺结核患者的治愈率  据报道，血糖较好的控制在8.3 mmol/L以下，糖尿病合并肺结核病和单纯肺结核患者相似［1］。本组糖尿病合并肺结核患者45例，血糖较好控制为41例，治愈34例，肺结核治愈率82%，与单纯初治涂阳患者治愈率相近。而血糖控制不良患者4例，治愈1例，其肺结核治愈率为25%，以上数据表明只有血糖较好的控制才能提高糖尿病合并肺结核患者的治愈率。

    总之，糖尿病合并肺结核患者只要放宽饮食，适当降糖，合理化疗，就可以提高糖尿病合并肺结核患者的治愈率。

【文献】
  1 张敦熔.结核病学.北京：人民军医出版社，2000，582-586.

2 马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社，2006，415-416.