胃镜下球囊扩张术治疗食管环1例
【关键词】 食管环常
食管环常指由食管黏膜层和肌层所组成的一层厚而韧的狭窄环，因其可引起食道狭窄，部分患者出现吞咽困难，所以才有临床意义。有症状的食管环称为症状性下食管环。食管环的可做食管扩张（气囊扩张及探条扩张）、内镜下电烙术、微波术及外科手术治疗等。笔者曾用球囊对1例症状性下食管环患者在内镜下做扩张治疗，收到满意效果，现报告如下。
1 病例资料
患者，男，74岁，间断吞咽困难1年余，进行性加重2个月。病人平素身体健康，近1年来间断出现胸骨后烧灼感，偶有反酸。进食梗塞感，尤以进固体食物明显，进食汤水后梗塞感自行缓解。半年前在单位卫生院做胃镜示：食管裂孔疝伴食管炎。按食管炎给予对症治疗2个月，上述症状无好转，转我院进一步确诊，行胃镜检查见：距门齿35 cm处见一环形狭窄环，环的厚度约4 mm，环表面黏膜光滑，附有少许白色分泌物，环的内径约1.0 cm，胃镜通过稍有阻力，环下仍为食管黏膜，环距贲门口距离约4 cm，贲门口及胃底黏膜光滑，色泽正常，胃体、胃角、胃窦黏膜均正常，幽门口、十二指肠球部及降部均正常。于环上、下分别取病理提示：环下黏膜为正常食管鳞状上皮，环上黏膜为鳞状上皮伴轻度炎症改变。笔者用直径为15～18 mm的CRE球囊通过胃镜活检孔道缓慢插入，在胃镜监视下置于食管环狭窄段，将CRE球囊骑跨于食管环上，然后注水，使囊内压力由3.0ATM逐渐增加达5ATM，维持3～4 min，扩张完毕抽尽水囊内水，缓慢拔出水囊，观察局部有少许渗血，用去甲肾上腺素液局部喷洒止血，待无活动性出血，观察局部黏膜无撕裂，狭窄环内径扩大至16 mm，退出胃镜，嘱其禁食24 h。术后前3天进半流食，以后正常进食，吞咽困难缓解。但观察3个月后患者又出现进固体食物轻度梗塞感，做胃镜示原食管环又有轻度狭窄，内径12 mm，再次用上述球囊给予扩张治疗，囊内压力增加至7ATM，使狭窄环内径达18 mm，术后患者进食一直正常，半年后复查胃镜，镜身顺利通过食管环狭窄处，食管环内径明显扩大，约15 mm，再随访1年无复发。
2 讨论
2.1 食管环的病因及病理 食管环分为Ａ环（肌环）和Ｂ环（黏膜环）,B环也称Schatzki环，它们均位于食管下段［1～4］。但也有位于食管上段的个案报道［5］。国外资料表明发病率约6%～14％。病因不十分清楚。A环可能是胚胎期的食管肌层形成过程中，中胚叶成分过度增生而造成食管狭窄所致［6］。位于齿状线上2～3 cm，厚约4～5 mm，由增厚的环状肌束组成，可有数量不等的炎性细胞，表面覆盖鳞状上皮。B环可能是鳞状上皮与柱状上皮在交界处折叠而形成的圆形隔膜，厚约2 mm，较A环薄而柔嫩，是由结缔组织、黏膜和血管构成，位于鳞状上皮和柱状上皮交界处，环上覆盖一层鳞状上皮，环下被柱状上皮覆盖。本例患者胃镜所见符合A环表现。
2.2 临床表现 大多数食管环患者无临床症状，部分患者主要表现为间歇性吞咽困难，当食管环内径等于或小于13 mm时，即可出现吞咽困难，此时称为症状性下食管环，约占30％。有症状的食管环男性居多，发病年龄多在40岁以上。部分病人伴有胃食管反流症状［7］。另有食管环合并食管癌的报道［8］。食管梗阻为其并发症之一，如反复发作，引起梗阻上段食管扩张，可导致自发性食管穿孔［9］。
2.3 诊断 食管环的确诊主要靠X线钡餐透视及上消化道内镜检查。X线检查的阳性率主要取决于检查者是否仔细和熟练，当食管充钡时，食管环上下的管腔扩张到大于环的直径时，食管环才能显露，典型食管环的Ｘ线特征为：在环的近端呈双凹面改变。上消化道内镜检查时，先充气把食管下段完全膨胀起来，食管环即清晰可见，但此时应需与食管裂孔疝相鉴别，本例患者曾在单位卫生院做胃镜误诊为食管裂孔疝。两病的区别为：食管环下黏膜为鳞状上皮，而食管裂孔疝为脱入食管内的胃黏膜，此点为二者的主要鉴别点。
2.4 食管环球囊扩张术的适应证及禁忌证 Eckardt等［10］对33例下食管环患者用单纯扩张术，使环从（11.4±3.6）mm扩张到（17.2±4.1）mm，没有并发症发生，所有患者均在第一次扩张后症状消失,随访4周无复发，但1年后复发率为32％，2年后复发率为65％，5年后复发率为89％，经重复治疗仍然有效，再次治疗仍没有并发症的发生。扩张术是安全的、有效的。笔者认为所有食管环均适合食管球囊扩张治疗，但术前应查出、凝血时间，出、凝血功能有异常的或有严重心肺功能不全的为扩张禁忌证。
2.5 治疗 无临床症状的食管环无需治疗，对症状性下食管环治疗应包括：（1）应指导患者进行正确的进食方法如：进食时细嚼慢咽，避免紧张、激动等。（2）进食时一旦出现急性食管梗阻，应紧急内镜下取出或将食团推入胃内，以解除梗阻症状。（3）对症状明显且有持续性咽下困难者，可做食管扩张（气囊扩张及探条扩张）、内镜下电烙术［11］、内镜下微波术［12］及外科手术治疗等。
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