不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响
作者：张昕，王晖，秦秦，兰自侃
【摘要】 目的 观察不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响。方法 选择择期行全胃或胃大部切除的老年高血压患者45例，随机分为3组，单纯全麻组(A组)、全麻联合硬膜外阻滞组(B组)、丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉组(C组)各15例。于麻醉前、切皮时、手术60min时及拔管时采血测皮质醇、肾上腺素及内皮素水平并记录MAP及HR。结果 A组患者手术60min时及拔管时皮质醇、肾上腺素及内皮素较术前明显升高(P<0.05)。B组、C组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素在手术60min及拔管时明显低于A组(P<0.05)。C组皮质醇及内皮素在手术60min、拔管时显著低于B组(P<0.05)。C组患者术中MAP、HR显著低于术前(P<0.05)。结论 丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉可很好地调控老年高血压患者手术中应激反应，但应加强术中血流动力学监测，避免低血压的发生。
【关键词】 丙泊酚；靶控输注；老年人；高血压；麻醉；应激
老年高血压病患者由于高血压引发的靶器官损伤严重加之各脏器功能衰退，应对麻醉手术应激能力下降，术中极易出现由应激引发的严重并发症。因此，良好调控老年高血压患者围术期应激反应非常重要。本研究通过比较观察老年高血压患者采用单纯全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞及丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉时，术中皮质醇、肾上腺素、内皮素的变化及血流动力学变化，观察上述三种麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择美国麻醉医师学会(ASA)病情分级Ⅱ-Ⅲ择期行全胃或胃大部切除患者45例，年龄65-72岁(平均67岁)，男性29例，女性16例。所有患者符合WHO高血压病诊断标准。随机分为3组，单纯全身麻醉组(A组)、全麻联合硬膜外阻滞组(B组)、丙泊酚靶控输注(TCI)静吸复合联合硬膜外麻醉组(C组)，每组15例。
1.2 方法 所有患者术前均口服降压药，降压药服用至手术当日早晨。血压控制在收缩压(SBP)<160mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压(DBP)<100mmHg。手术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入手术室后开放静脉通路，连接心电监护，常规监测BP、HR、ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末CO2(PETCO2)。B组及C组患者选T8?9或T9?10行硬膜外穿刺，穿刺成功后，注入20g/L(2%)利多卡因4mL，确定麻醉平面后开始全麻诱导。3组麻醉诱导相同，缓慢静注咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼2-4μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，气管插管后行机械通气，维持PETCO2 4.67-5.33kPa(1kPa=7.5mmHg)。麻醉维持：C组依据手术刺激强度和患者情况，调节丙泊酚靶浓度0.5-1.5μg/mL和/或吸入0.5%-2.0%(体积分数)异氟醚，间断追加芬太尼、维库溴胺；A、B组吸入异氟醚0.5%-2.0%(体积分数)并间断追加芬太尼和维库溴胺。B、C两组患者于插管后血流动力学稳定的情况下硬膜外腔注入5g/L(0.5%)罗哌卡因7-8mL，间隔90-120min追加4-5mL。
1.3 观察项目 分别于术前、切皮、手术60min和拔管时四个时点抽取非输液侧肘静脉血测定皮质醇、肾上腺激素及内皮素的含量，同时记录MAP、HR(天津九鼎医学生物工程有限公司提供内皮素试剂盒，天津市协和医药科技有限公司提供肾上腺素及皮质醇试剂盒)。
1.4 统计学分析 用SPSS13.0统计软件行统计学分析。计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。
2 结果
2.1 三组患者一般资料的比较 三组患者年龄、性别、体重、手术时间等方面无显著性差异(P>0.05)。
2.2 三组患者血流动力学的变化(表1)
2.3 三组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化(表2)
表1 三组患者术中血流动力学的变化（略）
Table 1 The hemodynamic changes of the patients durning operations
*P<0.05, **P<0.01 vs. before operation in the same group; △P<0.05, △△P<0.01 vs. group A; □P<0.05 vs. group B
表2 三组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化（略）
Table 2 The changes of the concentrations of cortisol, epinephrine and endothelin of the patients during operations
*P<0.05 vs. before operation in the same group; △P<0.05 vs. group A; □P<0.05 vs. group B
3 讨论
有研究表明老年高血压病患者术中应激反应较青中年患者更强烈[1]。皮质醇、肾上腺素分别由肾上腺皮质束状带及肾上腺髓质嗜铬细胞分泌，受丘脑?垂体?肾上腺皮质轴调节，是反映机体应激状况的敏感指标。内皮素是由血管内皮细胞释放的一种生物活性肽，有强烈的缩血管作用，且作用较持久[2?4]。内皮素浓度的变化可以反映应激反应的强弱[5]。老年病人血浆内皮素浓度随年龄增长而明显增高，若应激反应太强，内皮素浓度会进一步增高，强烈收缩血管，可引起冠脉痉挛、心肌缺血、心肺功能紊乱等[6]。调控患者术中应激状态，降低内皮素水平对老年高血压患者尤为重要。
本研究结果显示，B组、C组患者切皮时、手术60min及拔管时内皮素水平显著低于A组(P<0.05)，在手术60min和拔管时肾上腺素和皮质醇水平也显著低于A组(P<0.05)。同时C组皮质醇及内皮素水平在手术60min和拔管时显著低于B组(P<0.05)。说明B组和C组患者术中应激反应强度均小于A组，C组还小于B组。B组采用的硬膜外麻醉阻断了交感和躯体神经对伤害性刺激的传导，同时全麻抑制了迷走神经导致的机体应激，从而达到调控应激的目的[7]。但由于存在手术中硬膜外阻滞不完全及创伤后细胞因子、炎性介质释放，直接诱发应激反应等因素，减轻了全麻联合硬膜外阻滞降低术中应激反应的能力。C组则增加了丙泊酚靶控输注技术，有研究显示丙泊酚可作用于中枢神经系统，抑制应激时ACTH分泌，从而抑制皮质醇的分泌，进而减低了围术期应激反应强度。丙泊酚还可能通过抑制中枢c?fos基因表达，抑制丘脑?垂体?肾上腺皮质轴活动，减弱应激反应[8]。同时由于使用了靶控输注技术，使丙泊酚可控性增强，血药浓度更稳定，有益于老年患者的麻醉。韩新生等[9]观察到丙泊酚靶控输注用于全麻诱导插管时机体应激反应小。本组首次将丙泊酚靶控输注技术复合全麻联合硬膜外阻滞用于老年高血压患者，发现此方法相对于全麻联合硬膜外阻滞能更有效减低老年高血压患者术中应激反应强度。但同时我们也看到C组患者血流动力学波动较大。C组患者切皮时、手术60min及拔管时MAP较术前明显降低，显著低于A组患者，同时拔管时MAP显著低于B组。这与丙泊酚心血管抑制作用有关，丙泊酚对交感神经有明显抑制作用，使儿茶酚胺分泌减少；丙泊酚使缩血管内皮素下调，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血管扩张，外周阻力减小致血压下降[9]。
总之，丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉可很好地调控老年高血压患者手术中应激反应，但应加强术中血流动力学监测，避免低血压的发生。有关丙泊酚最佳靶控浓度则有待进一步研究。
基金项目：陕西省科技攻关资助项目(2006KB?G4)
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