医源性高位胆管损伤的外科处理
作者：Umar Ali，潘承恩，马清涌，于良，刘青光，吕毅
【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤和狭窄的类型、重建时机、促成损伤因素及胆道重建技术等对疗效的影响。方法 回顾性分析了94例医源性胆管损伤患者，分为术中诊断、术后早期发现、引流或重建术后又出现狭窄等3组接受胆道再建手术。结果 本组病例无手术死亡情况。术中诊断的31例中，22例系未辨清胆囊管和肝总管、胆总管联合部。随诊3-15年，疗效优者75例(79.8%)，良者13例(13.8%)，优良率达93.6%，差者 6例(6.4%)。差者中已死亡5例(占5.3%，5/94)。结论 除熟悉病理解剖关系外，经验和谨慎对预防医源性胆管损伤至关重要。胆道重建的疗效主要受Bismuth分型和胆道重建技术等因素的影响。
【关键词】 医源性胆管损伤；胆管狭窄；胆道重建
随着胆道手术的增加，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)和小切口胆囊切除术(mini?cholecystectomy, MC)的广泛应用，手术并发症，特别是医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injuries, IBDI)也在明显增加。通常，Bismuth Type Ⅰ不需肝门部位胆管成型，而Bismuth Type Ⅱ-Ⅴ则需要。我们将后者列为高位胆管损伤与狭窄。本文对94例医源性高位胆管损伤患者的胆管损伤类型、重建时机以及修复技术对疗效的影响进行了探讨。
1 临床资料
1989年10月1日至2002年12月31日，本院等10所共医源性胆管损伤及狭窄患者94例(再建手术的术者相对固定)，其中LC所致者65例(65/94，69.1%)，开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC) 28例(28/94，30%)，MC1例(1/94，1%)。LC时夹闭胆管，局部炎症反应轻的8例，行胆管成形，肝管空肠Roux?en?Y吻合。发现胆管损伤,仅行外引流的18例，与已经接受过修复手术(1次者27例；2次者10例)又出现胆管狭窄者37例。另外，右肝管横断2例及左肝管横断1例均行端?端吻合，共计94例。疗效差的6例，其中3例又接受金属支架治疗。
2 结果
Bismuth分型[1]及处理情况见表1。本组病例无手术死亡情况。 随诊3-15年。无症状，肝功正常(优)者75例(79.8%)；仅有不适或肝功轻微异常，无临床依赖，不需特殊治疗者(良)13例(13.8%)，优良率达93.6%。症状明显，肝功异常，需门诊或住院治疗(差)者6例(6.4%)。差者中已死亡4例(占4.3%)，其中3例接受过金属支架治疗，之后又分别存活18、73和75个月。
表1 91例胆管损伤及狭窄的分型及处理情况（略）
Table 1 Classification of established biliary strictures and acute injures and the treatment of 91 cases
3 讨论
3.1 医源性胆管损伤的发生率及危险因素 要得到IBDI精确的发生率十分困难，手术者常不情愿承认自己损伤了胆管，想方设法掩盖真相，或归咎于胆道解剖异常[2]。本组94例胆管损伤中，LC所致者占大多数，OC次之，MC 1例。其他手术损伤3例(3/94，3.2%)。由于本组病例来源于10所医院，又没有LC、OC和MC手术例数作为基数进行比较，手术医生的操作技能参差不齐，因此这些百分率不能说明LC、OC及MC与胆管损伤之间的关系。黄晓强等[3]收集我国1991年4月至1995年11月91所医院39 238例LC，胆总管损伤126例，占0.13%。Kr?henbühl[4]收集1995年至1997年瑞士84所外科机构12111例患者接受LC，胆管损伤发生率为0.3%，其中有症状的胆囊结石占0.1%，急性胆囊炎0.36%，严重的慢性胆囊炎伴胆囊萎缩的高达3%。吴喜宏报道[5]1998年1月至2000年11月936例MC，胆管损伤发生率0.84%(8/936)。未开展LC之前，在美国，每年传统的开腹胆囊切除术OC超过700000例，胆管损伤约为0.2%[6]。LC和MC胆管损伤发生率至少高出OC 2倍以上[7]。LC和MC对胆管损伤发生率如此之高,决不能简单地归结为腔镜医师的经验不足和学习曲线等，主要是没能把100多年来OC的基本技术规则和经验用于LC和MC[8?9]。当胆囊急性或慢性炎症严重时，或存在一些其他技术困难因素，如过于肥胖、肝硬化、上腹部有手术史、解剖异常、术中出血和手术经验不足等，即使中转OC，也不能完全避免胆管损伤。要牢记：经验和谨慎是任何新技术也难以替代的[8]。多数学者强调充分显露手术野，剪开Calot三角前方的浆膜，显露好Calot三角的结构，精确地解剖胆囊管，直到与肝总管的汇合部，确信有无异常管道汇入胆囊管[10?11]。事实上，在严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎时，由于胆囊及周围组织、Calot三角充血水肿，组织脆弱，解剖结构欠清晰，以及在萎缩性胆囊炎时，Calot三角区形成纤维组织瘢痕，此种情况下，Calot三角的精细解剖几乎不可能。较为安全的方法是剖开胆囊，吸净胆囊的内容物，切除肝外游离的胆囊壁，电灼残存在胆囊床上的胆囊黏膜，用可吸收线(Vicryl 或Dexon或国产的同类产品)在胆囊内缝闭胆囊管口，放置引流。此方法可以避开解剖Calot三角，也不会损伤肝总管(或胆总管)。执行这一操作，OC最容易，LC次之，MC难度较大。遇到困难时，毫不犹豫地中转OC，以减少IBDI的发生。
3.2 疗效与Bismuth分型和初期处理的关系 疗效差的6例(其中4例已死亡)，均为BismuthⅣ型。4例都在6个月至2年再次出现吻合口狭窄。由于胆管炎和梗阻性黄胆反复发作，患者不得不接受再次手术。又因近端胆管管壁纤维化、管腔纤细，3例扩张狭窄后放置自膨式金属支架。金属支架治疗胆肠吻合口(良性)狭窄远期疗效并不理想，缓解临床症状时间均未超过2年。某患者，女，22岁，LC时损伤胆管(BismuthⅤ型)，原手术医师当即开腹行胆管端?端吻合，胆总管置T管，上臂进入右肝管，左肝管置另一胶管(均无记录)，肝下放置2条粗胶管引流。术后T管内胆汁极少，自引流管引流胆汁500mL/d左右。术后第21天经T管造影，大部分造影剂进入肠道，或经两引流管外溢，肝内胆管显影不佳。5个月后因急性胆管炎，被迫再次手术重建胆道。术中仅找见3mm与2mm的左、右肝管开口。其下方的瘢痕组织中有渗出胆汁，但在手术放大镜下也找不到漏胆的管道(即异常走行的肝右前叶胆管)，术后胆瘘持续6个月。2年后第三次手术，切开左肝管，取出左肝管的胶管。肝右前叶脂肪变性与萎缩。报道采用扩张及放置支架治疗良性狭窄的长期疗效也不理想[12]。这一方法有待于进一步观察与探讨。本组资料支持胆管损伤的预后与损伤的类型和狭窄的分级，以及与初期处理密切相关的观点[6,9]。
3.3 胆管损伤伴有重要血管损伤的处理 有时肝动脉可以在胆管前方跨过，离断后应当再予吻合。肝门处盲目缝扎，也有可能损伤门静脉右支。如果胆管损伤伴有重要血管损伤处理不当，不仅导致胆?肠吻合口狭窄、愈合不良，也可能引起被累及的肝脏损害, 其预后不如单纯的胆管离断[13]。某患者，女，64岁。LC胆管损伤(Bismuth Ⅳ型)，中转OC，限于条件，未发现伴有肝右动脉损伤，仅于左、右肝管置管引流。术后3个月，经引流管胆管造影，显示左、右肝管系统显影，但三级以上右肝管充盈欠佳。术中见肝右叶萎缩，右肝管为脓性胆汁。切除部分肝4段，将左、右肝管成形后，形成共同开口，与空肠行Roux?en?Y吻合，经肝放置支架管，通过吻合口进入肠道。术后经支架管冲洗胆道。留置支架管9个月。拔除支架管已40个月，患者无症状，肝功转氨酶、碱性磷酸酶和胆红素均在正常范围内。患者坚持服用中药(茵陈、四川大金钱草、郁金和枳壳，制成蜜丸或水丸)3年。
3.4 缝线和随诊的重要性 ①所用缝线种类。本组全部用可吸收、无创缝线Vicryl 或Dexon。凡是医源性胆管损伤行胆管?胆管吻合或胆?肠吻合用丝线者，再次狭窄手术时发现：丝线结留在腔内未脱落的，线结上均附着泥沙样结石，伴有感染者还可能附有脓苔样物；用Vicryl或Dexon者，再次狭窄手术时，未发现上述情况。所以缝合胆管时，特别是线结留在腔内的，应强调用可吸收、无创缝线。②随诊时间长短。胆管修复手术效果的评定应当考虑随诊时间，术后2年之内发生再狭窄的约占2/3[5]。依据本组94例患者，并且随访时限是3-15年，修复成功率和累计死亡率分别为94.8%和4.3%。我们的临床资料显示，随诊时间愈久，效果优者可能逐渐下降到良好，甚至是差。因此，胆道累计死亡率也愈高。所以，及时恰当的处理手术所造成的胆道损伤是提高术后生活质量和生存的关键。
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