液基细胞学和传统涂片法在痰液标本诊断肺癌中的价值比较
【摘要】 目的 评价液基细胞学在痰液标本中的应用价值。方法 对临床送检的287例痰液标本行液基细胞学方法处理，并与传统涂片方法进行比较分析。结果 液基细胞学和传统涂片法检出肺癌的灵敏度分别为21.6%(62/287)和17.1%(49/287)，两者相比差异无统计学意义；但两种方法联用灵敏度可达24.0%，与传统涂片法相比差异有统计学意义(P<0.05)，而与液基细胞学方法比较差异不显著。液基细胞学和传统涂片法诊断肺癌的假阴性率分别为38.6%和48.5%，两者相比差异无统计学意义；但两种方法联用假阴性率为31.7%，与传统涂片法相比差异有统计学意义(P<0.05)，而与液基细胞学方法比较差异不显著。结论 通过痰液标本检测肺癌细胞，液基细胞学要好于传统涂片法，具有明显的优越性；两者联用可提高肺癌的检出率，值得临床大力推广。
【关键词】 液基细胞学；传统涂片；痰液标本；肺癌诊断
痰液涂片法诊断肺癌已历时100多年，但由于受多种因素的影响，国内外报道的阳性率差异很大，其非常重要的原因是制片方法的不同[1]。美国食品与药品监督管理局(FDA)在1996年认证通过新柏氏Thin?layer gynecologic cytology test可替代传统涂片，在检测鳞状上皮内瘤变方面，通过分割实验标本其检出率比传统方法有极大的提高[2]。国内已有多家单位开展液基细胞学检测(liquid?based cytologic test, LCT)技术，应用于妇科肿瘤的筛查和诊断[3]，而对于位居肿瘤发病率和死亡率前列的肺癌却鲜有报道。因此，本研究通过比较分析传统涂片和液基细胞学这两种制片方法的灵敏度和假阴性率，评价LCT在痰液标本中诊断肺癌的临床应用价值。
1 材料与方法
1.1 标本来源
收集西安大学医学院第一附属2006年2月至2006年9月临床送检的痰液标本287例。嘱患者在早晨排痰以后，留取上午8-9时的新鲜痰并及时送检。痰量很少或没有排痰者，可采用雾化吸入法促进排痰。每例患者连续送检3d。分别用液基细胞学和传统涂片两种方法制片。
1.2 标本的处理
将痰液标本用传统方法涂片两张，余下部分倒入含有30mL cytorich保存液的小瓶中。在上述混合液中每10mL加入1mL DTT(二硫苏糖醇)，混合后放置3min，再将混合液在震荡器上震荡5min，如混合液中仍有凝结，可再增加DTT，直至黏液完全溶解。
1.3 LCT制片
将溶解后的痰液倒入50mL的离心管中，2000r/min离心10min，去掉上清，加去离子水至10mL，重新震荡混匀。按上述标准再离心，弃上清，加生理盐水至10mL，震荡离心管，放在Autocyte机器上制片染色。
1.4 肿瘤细胞的诊断
目前痰细胞的分类系统是建立在对肺癌患者发病的长期观察的基础上，部分是借鉴了宫颈癌的观察方法。该分级方法共分7级：1正常；2鳞状化生；3轻度不典型鳞状化生；4中度不典型鳞状化生；5重度不典型鳞状化生；6原位癌；7浸润癌。本研究采用3级分类诊断法将细胞检查结果分为阴性、可疑、阳性。
1.5 统计学处理
统计分析中将可疑、阳性合并为一组。采用双盲法由同一病理专家组诊断。分析两种方法诊断肺癌的灵敏度和假阴性率。统计学处理采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两种方法检出肺癌细胞的灵敏度
在287例痰液标本中，LCT检出肺癌60例，可疑2例，传统涂片检出肺癌48例，可疑1例，灵敏度分别为21.6%和17.1%，两者相比差异无显著性，但有上升趋势，灵敏度提高了26.3%。联用两种方法检出肺癌66例，可疑3例，灵敏度可达24.0%，与传统涂片法相比差异有统计学意义(P<0.05)，灵敏度提高40.4%，与LCT法比较差异不显著。
2.2 两种方法痰细胞学检查的假阴性率
在287例痰液标本中，最终经纤维支气管镜活检或手术得出病理诊断为肺癌的是101例，其中LCT方法检出肺癌62例，假阴性39例，传统涂片法检出肺癌49例，假阴性52例，两种痰细胞学检查方法的假阴性率分别为38.6%和48.5%，两者相比差异无显著性，但有下降趋势，假阴性率下降20.4%。联用两种方法检出肺癌69例，假阴性32例，假阴性率为31.7%，与传统涂片法相比差异有统计学意义(P<0.05)，假阴性率下降16.8%，与LCT法比较差异不显著。
2.3 肺癌细胞形态特征
2.3.1 LCT方法检测的肺癌细胞的形态特征
LCT方法变革了标本采集和处理方法，缩小了细胞涂膜面积，红细胞大多破坏消失，黏液丝溶解，炎性细胞明显减少，异常细胞清楚可见，不易漏诊。细胞图像清晰，层次分明，核膜、核仁及染色质等细微结构清晰可见，三维立体感好，因此缩短了阅片时间，明显提高工作效率，有效提升了细胞病诊断价值(图1)。
2.3.2 传统涂片法检测肺癌细胞的形态特征
传统涂片法由于标本在采集处理方面原始、单一，使显微镜下所见背景污秽，虽然瘤细胞有异形性，但细胞缺乏完整性，细胞核结构模糊不清，多为变性、坏死细胞，且厚薄不均。加之传统涂片面积较大约1375mm2，由于涂片为干燥，致使其不能湿性固定，造成肺癌细胞变性，着色不清，所以观察时间长，易产生视觉疲劳、粗心和漏诊(图2)。
3 讨 论
我国肺癌的发病率和死亡率持续上升，目前尚无有效的方法，因而早期诊断就显得尤为重要。细胞病理学因其简单易行、安全，对设备要求不高、费用低、诊断迅速、准确性高，能够反复检查，而在许多国家和地区成为肺癌诊断最常用的方法之一。但该技术高达20%-60%的假阴性率也一直未得到有效解决。传统涂片法的缺点主要有两个：①涂片过程中要抛弃大部分的样本细胞；②玻片上有大量血细胞、黏液等杂质干扰对肿瘤细胞观察。北美新近应用于临床的液基细胞学检查技术有效地解决了这两个问题。与传统脱落细胞学检查方法(conventional preparation, CP)相比，LCT对标本处理有3个不同：①CP是将痰液置入标本瓶中，然后再进行涂片检查，这个过程中难以避免脱落细胞发生形态变化，也无法将所有细胞均匀涂布在玻片上，而LCT是直接将痰置入盛有专用固定液的标本瓶中，从而最大限度地采集到新鲜脱落细胞；②CP是涂片后直接在显微镜下检查，而LCT是将标本放入薄层液基细胞处理器中，首先对标本轻微震荡，使成团的细胞离散，黏液溶解，然后通负压吸引标本处理液通过一个半滤膜，滤去血细胞和细胞碎片而在玻片上仅留下要检测的细胞，然后洗脱留下的待检细胞，均匀涂于玻片上；③LCT有一个机辅助的自动图像分析系统，进行初步诊断，然后由人工复核诊断结果。关于留痰时间[4]，教科书多主张晨痰，因为患者经一夜睡眠后，异常分泌物常积聚在呼吸道内，细胞来源较广泛。但是晨痰有其不可克服的缺陷：①晨痰在体内停留时间较长，细胞往往发生不同程度的退变；②老年人尤其是有慢性咽炎、鼻咽炎的人，清晨的头几口痰往往是上呼吸道的分泌物，使诊断的准确性降低。因此，我们认为晨痰并非良好的细胞学检材。如患者痰量较多或留痰并不困难的病例，我们主张最好在早晨排痰以后，留取上午8-9时的新鲜痰比较适宜。因为这些痰合格率较高，细胞退变较少，有利于细胞学检查。某些患者很少或没有自然排痰，可采用雾化吸入法促进排痰。在本研究中我们建立了一个标准化的程序和质控系统：标本准备和自动制片系统，使结果的可比性、可靠性大幅提高，同时规范化即时的细胞标本保存方式，最大限度地避免了细胞形态改变，从而有助于得到更准确可靠的结果。传统细胞涂片最常见的问题是涂片太厚、细胞重叠及受检细胞稀疏，而在薄层液基细胞学中这些基本可以避免。本实验表明，联用两种方法检测肺癌灵敏度可达24.0%，与传统涂片法相比差异有统计学意义，灵敏度提高40.4%，与LCT法比较差异不显著。同时联用两种方法假阴性率为31.7%，与传统涂片法相比差异有统计学意义，假阴性率下降38.4%，与LCT法比较差异不显著。由此可以看出联用两种方法可提高痰液检测肺癌的灵敏度并降低假阴性率。液基细胞学与传统细胞涂片未见显著性差异，这可能与痰检过程有关。本实验中先用传统方法涂片两张，余下部分倒入保存液中，使阳性细胞数目减少，同时LCT制片只取了一部分标本，不能完全反映标本的全部。这在本研究中也得到证实，有12例标本应用LCT法制成薄片后，第1张显示阴性，而追加第2张后则有阳性发现，说明1张薄片不能完全代表1例标本的所有成分，建议在应用于临床时每次制片数量不少于2张，在今后的研究中我们拟增加制片数量至3-4张。综上所述，液基细胞学在制片、染色等方面具有很多优势，是值得推广的新技术，与传统涂片法联合应用效果更好。我们相信随着技术的成熟、普及及产品价格日趋合理，该技术不仅可用于临床痰液细胞学诊断，更适合肺癌高危人群的筛查，是早期肺癌的一种不可忽略的手段。
【】
/[1/]冯玉麟，刘青涛. 肺癌 /[M/]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2002:371?372.
/[2/]Limaye A, Connor AJ, Huang X, et al. Comparative analysis of conventional Papanicolaou tests and a fluid?based thin?layer method /[J/]. Arch Pathol Lab Med, 2003, 127(2):143?145.
/[3/]潘秦镜，李凌，乔友林，等. 液基细胞学筛查宫颈癌的研究 /[J/]. 中华肿瘤杂志, 2001, 23(4):309?311.
/[4/]马中正.诊断细胞病理学 /[M/]. 郑州：河南技术出版社, 2005:5349; 2030.
