急性血管发生急性肾功能损伤的相关因素观察
作者：鲁文莉 李冬雪 魏贤文 徐大斌 周兆刚
【摘要】 目的 探讨急性脑血管病（ACVD）发生急性肾功能损害的相关因素。为临床合理急性脑血管病，预防肾功能损害发生提供依据，方法 将入院时肾功能正常而入院后一周复查尿素氮及肌肝超正常值的60例为观察组（1组），尿素氮及肌肝正常的40例为对照组（11组），结果 脑卒中类型，肺部感染，糖尿病患者及应用甘露醇合并速尿与急性脑血管病发生肾功能改变有关，与对照组比较，差异显著P〈0.01，同时发生急性肾功能改变后，病死率明显增加P〈0.01。结论 合理应用甘露醇，找出影响肾功能的危险因素，为预防肾功能损害的发生提供依据。
【关键词】 急性脑血管疾病 肾功能损害 危险因素
The Study of the Relative Factor in a Cute
Abstract Objective:To explore the correlated factor be- tween ACVD and acute impairment of renal function To clinica ranational therapy ACVD, it gives the base to prevent impairment of renal function.Methlds: put all the 60 patients with normal venal function and the higher than nonol urea nitrogen,creatinine concentration of plasma afrer after admission one week into oberseve graups,Put 40 the normal abant renal function urea nitrogen Creatinine concentration of plasma often patients into control groups. Results : The patients of cerebral apoplexy pulmonary infection diabetic Sugar and therapy with mannitol and furosemide is correlated with the impalrment of renal function in ACVD,It has significant difference between the two groups,P<0.01.the death rate is better highs than the control groups, P<0.01.after the acute impairment of renal. function. Conclusions:rational treatment with mannitol to find the danger factor to change.renal function,it will give the base to prevent acute impairment of renal function
Key Words ACVD impairment of renal funation danger factor
急性脑血管病（ACVD）在治疗过程中并发肾功能损害的发生率很高。ACVD发生肾功能损害后的病人的预后将产生严重影响，尤其是发生肾功能衰竭后，病人的死亡率很高，因此，在治疗ACVD过程中，预防肾功能损害的发生意义重大。为此，探讨诱发及加剧肾功能损害的有关危险因素，及早发现与处理肾功能损害，有助于提高急性脑血管抢救率，本人将ACVD可能导致急性肾功能损害的几个相关因素探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例100例，均为急诊入院病人，男60例，女40例，年龄24—84岁，所有病例均经颅脑CT/MRI扫描，参照“实用神经病学”的诊断标准确诊。既往无肾脏病史，无合并肺部感染，入院时查尿素氮（BuN）及肌肝（Cr）均正常，在入院接受脱水降颅压及神经营养药物治疗后一周复查为BuN及Cr，根据BuN及（或）Cr值将病人分为观察组及对照组，BuN和（或）Cr超过正常（BuN>6.5mmol/L，Cr>110um1/L)为观察组（1组），共60例，其中男40例，女20例，平均年龄62.5岁，BuN及Cr均正常者为对照组（11组），共40例，其中男20例，女20例，平均年龄65.5岁。
1.2 血压和血糖 1组有高血压病史40例占66.67%，入院时发现血压升高者50例占83.3%，11组有高血压病史26例占65%，入院时发现血压升高者27例，占27%，两组有高血压史及入院时血压升高人数比较差异无显著性（X2=0.0056和X2=2.870，P>0.05）。1组有糖尿病史21例35%，11组有糖尿病史11例占27.5%，两组比较差异非常显著（X2=7.642，P<0.01）。入院时血糖已超过正常值（>0.61mmol/L），1组52例占86.7%，11组36例占90%，两组比较差异无显著性（X2=2.870，P>0.05）。
1.3 脑部病变性质 1组出血性脑卒中53例88.33%，其中脑叶出血20例，外囊出血24侧，丘脑出血4例，蛛网膜下腔出血5例；缺血性脑卒中8例占13.33%。其中大面积梗死5例，11组出血性脑卒中25例占62.5%，其中脑叶出血24例，蛛网膜下腔出血1例，缺血性脑卒中15例占37.50%，其中大面积脑梗死及多发性脑梗死11例，1组脑出血病人多于11组，两组比较差异显著（X2=9.28，P<0.01）。
1.4 甘露醇使用情况 1组用20%甘露醇250ml加速尿20——40mg静脉滴注，极据出血量，占位效应，每日2—4次有51例85%，11组用同样方法治疗18例占45%，两组比较差异显著X2=20.89，P<0.01，两组病人滴注甘露醇持续天数超过7天者，1组56例，11组28例，两组比较差异显著（X2=5.31，P<0.05）。
1.5 肺部感染 1组入院后出现肺部感染20例占33.33%。11组出现肺部感染11例27.50%，两组比较差异显著（X2=7.56，P<0.01）。
1.6 预后 1组死亡13例占21.6%，均为脑出血，其中10例出现无尿，导致肾功能衰竭表现，11组死亡3例占0.75%，其中脑出血2例，大面积梗死1例，无肾功能衰竭表现，两组死亡率差异显著（X2=8.27，P<0.01），1组存活47例在停用甘露醇或临床症状控制后，BuN和Cr分别由原来平均14.2mmol/L和320umol/L降到平均7mmol/L1和130umol/L，肾功能均有了不同程度的改善。
2、讨论
急性脑血管病(AVCD)合并肾功能损害在临床上很常见，有报道可达11.2%。出现肾功能损害后，病死率增加，本文1组病死率21.6%，11组病死率7.5%，P<0.01，因此早期发现急性肾功能改变，有助于提高急性脑血管病的抢救成功率，动态观察肾功能的两个主要指标BuN及Cr同时注意尿量，是监测病人肾功能变化简单易行的方法，在急性脑血管病发生时，有诸多因素可影响肾功能受损，通过临床观察，发现以下几个密切相关因素：
（1）高血糖：肾脏是糖尿病最常受损的靶器官之一。糖尿病时血糖蛋白浓度增高，伴有补体、纤维蛋白原，及C反应蛋白的浓度增高，血粘稠度增高，红细胞变形能力降低，在血粘度增高的情况下，引起肾微循环不全，急性脑血管病发生时，应用甘露醇脱水降颅压，入量的不足可使血粘稠度进一步增高，促进肾小球血管内微血栓形成，从而发生肾功能损害，本文资料证实有糖尿病史患者比无糖尿病史患者易出现肾功能改变（P<0.01）。（2）病灶性质：脑实质的严重损害可导致急性肾功能衰竭，其机制可能是大脑皮质通过丘脑下部、脑干、使交感神经兴奋，使肾血管收缩造成肾小管坏死，急性脑血管病，由于脑水肿颅内压增高，影响下丘脑，可使神经体液发生紊乱，易诱发或加重各器官的功能衰竭。本文资料表明脑出血发生后肾功能损害几率较脑梗死为多，与脑出血后脑损伤严重有关。（3）器官功能的减退及潜在的病变：AVCD多系老年患者，老年人免疫力低下，内脏功能衰退，卧床易发生呼吸道感染，泌尿系统感染，而严重感染常伴有循环血量不足，内毒素可破坏微血管导致多器官处于低灌注状态。致使各器官功能衰退，肾脏易受损，有高血压病老年人存在全身小动脉硬化，直接影响各器官血液灌注，尤其肾细小动脉的病变更为明显，造成肾实质缺血，肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾体积萎缩，导致肾功能衰竭，在有高血压病史人群中，患有急性脑血管意外多见，一旦发生运用甘露醇后易加重动脉硬化性肾病进程而使肾损害加重。（4）甘露醇：甘露醇作为脑水肿常用药及自由基清除剂，其疗效已得到肯定，甘露醇引起急性肾功能衰竭也日趋引起人们的关注，其发生机制，甘露醇使血浆渗透压增高，超过肾小球滤过压过低，致急性肾功能衰竭，如合用利尿剂，引起间质性肾炎，甘露醇使肾上管上皮细胞肿胀，空泡变性，引起肾小管堵塞。本文中1组在应用甘露醇后BuN、Cr有不同程度的升高，而停用不同程序下降，提示甘露醇的应用与肾功能损害有密切关系，特别合用速尿，且持续超过7天病人出现肾功能损害的几率增加，所以一旦发生肾功能损害，应限制甘露醇的剂量，次数及持续时间，可预防或推迟肾功能的进一步恶化，一旦出现肾功能衰竭可行血液透析。
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