高度轴性近视白内障术后屈光状态与生存质量的关系
【摘要】 目的 分析术前戴镜和不戴镜高度轴性近视白内障患者术后屈光状态与生存质量的关系，探讨该群体术后适宜的屈光状态。方法 研究对象来自2004年5月至2005年1月间，因高度轴性近视白内障在温州医学院眼视光行白内障超声乳化摘除合并人工晶状体植入手术的住院患者73例（102眼），眼轴＞26.00 mm、屈光力＞-6.00 D。所有手术均由同一资深医师完成。术后1个月随访患者，手术前后行常规裂隙灯检查，眼底检查，裸眼远视力、最佳矫正视力、近视力、屈光力、角膜曲率及生存质量（quality of life，QOL)调查。研究中的QOL问卷包含4个方面的内容：?譹?訛视远功能相关的问题。?譺?訛视近功能相关的问题。?譻?訛平素生活、娱乐及社交活动的能力。?譼?訛白内障相关的症状。将患者分为术前戴镜和不戴镜两组，根据术后1个月屈光状态分亚组，Ⅰ组：0.75～-1.50 D，Ⅱ组：-1.625～-2.875 D，Ⅲ组： -3.00～-7.50 D。结果 术后患眼远视力、最佳矫正视力、近视力比术前均有显著性提高，差异均有显著性；术前戴镜者和不戴镜者在术后视近QOL提高方面差异有显著性，其他各方面差异均无显著性。术前戴镜者在视近QOL提高方面，Ⅰ组QOL增加率低于Ⅲ组，差异有显著性；不戴镜者中Ⅰ组QOL增加率明显低于Ⅱ组，差异有显著性。结论 高度轴性近视白内障患者术前戴镜者术后保留-3.00 D以上的近视为宜，而术前不戴镜者术后保留-1.625～-2.875 D的屈光状态为宜；预留术后屈光度数时，需要综合考虑患者的生活习惯、职业、文化程度等因素。
【关键词】 高度近视 白内障 生存质量 屈光力
目前对高度近视白内障术后的适宜屈光状态众说不一:有的研究认为没有必要人为造成术后的近视状态[1-2]，而有研究认为术后应该预留一定的近视度数[3-4]。我们通过研究其手术前、后的视功能变化，结合适合我国国情的生存质量（quality of life，QOL）调查表（香港Chan等[5]研制的调查问卷），对术前、术后进行生存质量问卷调查；通过对不同屈光力组间的比较，以期得到患者比较满意的术后屈光状态，为指导临床提供理论依据。
1 材料和方法
1.1 临床资料 病例入选标准：眼轴>26.00 mm，屈光力>-6.00 D，白内障的混浊程度以散瞳后可以看到眼底；除外合并有角膜病变、青光眼、视网膜脱离等疾病，及有心理不健康、过分关心机体不适者，以及出现术后并发症的患者。
收录2004年5月至2005年1月间因高度轴性近视白内障来我院行白内障超声乳化摘除并人工晶状体植入术且资料完整的患者73例（102眼）。男28例（38眼），女45例（64眼），平均年龄（60.51±11.90）岁（40～82岁）。44例接受单眼手术，其中30例患者对侧眼视力为无光感至眼前手动，14例患者对侧眼的视力大于4.0，为低度近视或以前做过白内障手术等；29例患者接受双眼手术，其术后屈光参差度数≤0.75 D。分为两组，术前戴镜组35例58眼，屈光力为（-14.99±5.24）D（-7.25～-30.25 D），其中33例（94.29％）具有初中以上文化程度；不戴镜组38例44眼，这些患者平时无戴镜的习惯，甚至有的 患者一直不知道自己患有高度近视，屈光力为 （-16.99±6.18）D（-7.25～-30.25 D），其中34例（89.47％）为文盲或小学文化程度，两组屈光力经统计学检验差异无显著性，具有可比性。
1.2 检查项目 术前所有患者均行角膜曲率检查，应用综合验光仪精确主觉验光，检查裸眼远视力、最佳矫正视力与裸眼近视力。散瞳眼底检查。并进行生存质量调查表调查，对生存质量量表的回答定义为患者的最佳判断。对于问卷的结果采取记分的方法，最低分为0分，最高分为4分，然后用所得分数乘以25，分数越高表示患者的主观视功能或生存质量越好。
问卷中的22个问题包含4个方面的内容：?譹?訛视远功能的相关问题。?譺?訛视近功能的相关问题。?譻?訛平时生活、娱乐及社交活动的情况。?譼?訛白内障相关的症状。其中，问题5是有关驾驶的情况，由于本研究73例患者中会驾驶者仅5例，因而舍去；问题6是有关读书、看报的情况，此问题仅针对平时有此习惯的患者；本研究中增加问题21和22，是分别对视近、视远功能的总体评价。各组生存质量变化量的比较：术后QOL值大于术前，则定义为术后生存质量有改善，小于或等于术前则定义为术后生存质量无改善。
1.3 手术方法 所有手术均由同一资深医师完成，采取常规超声乳化白内障吸除并植入折叠人工晶状体（-6.00～16.00 D，平均（5.20±10.80）D），过程顺利，术中无并发症，术后病情稳定。
术后1个月进行远近视力、屈光状态、角膜曲率、生存质量量表调查。生存质量调查为术后患者不配戴眼镜的情况。
1.4 统计学方法 本研究使用SPSS11.0统计分析软件，对数据进行Wilcoxon检验、t检验及?字2检验。
2 结果
2.1 角膜曲率 术前角膜散光为（1.33±0.94）D，术后为（1.38±0.84）D，经配对t检验发现差异无显著性；术前散光轴向为111.03±44.20，术后为104.86±47.90，经配对t检验发现，差异无显著性。
2.2 视力 术后远视力和近视力较术前均有明显提高，配对样本Wilcoxon检验分析差异均有非常显著性（见表1）。术后裸眼视力（UCVA）与术前最佳矫正视力（BCVA）经配对样本Wilcoxon检验发现差异有非常显著性（z＝-4.178，P＝0.000），后者显著优于前者。
2.3 术后屈光力 患者术后1个月屈光力为 -7.50～0.75 D，平均（-1.99±1.22）D，其中50例100眼(98.04%)为-5.00～0.00 D，1眼为-7.50 D，1眼为远视，屈光力为0.625 D。根据患者术后屈光力情况分亚组，Ⅰ组0.75～-1.50 D，30例，其中术前戴镜组14例；Ⅱ组-1.625～-2.875 D，24例，其中术前戴镜组9例；Ⅲ组-3.00～-7.50 D，19例，其中术前戴镜组12例。术前预留屈光力为（-2.62±0.83）D，与术后相比较，Pearson相关系数为r＝0.587，P＝0.000。
2.4 生存质量描述 关于生存质量的评分提高最多的是问题18（对手术效果的总体评价）及问题22（对术后远视力相关状况的总体评价）；另外，所有与远视力相关的生存状况均有明显改善（问题1、2、3、4）。术后生存质量评分提高较少甚至较术前还有降低的是问题6（术后读书、看报等近阅读的情况）、问题19（有关眼痛、不适等症状）、问题21（对术后近视力相关情况的总体评价）。总之，术后远视力的相关状况较术前均有明显改善，而近视力的相关状况改善较少。
问卷中包含视远、视近等4个方面的问题，分别对术后患者QOL改善状况进行比较，见表2和表3。
表2可见：两组患者在QOL改善状况的比较中，在视近功能相关问题方面有差异，其他各方面无差异。经?字2分割，结果见表3。
表3中术前戴镜组在视近功能改善状况方面 Ⅰ组和Ⅲ组有差异，其中Ⅰ组中QOL增加率为40.48％（34/84），Ⅱ组为57.41％（31/54），Ⅲ组为59.15％（42/71）。而在不戴镜组中Ⅰ组和Ⅱ组有差异，其中Ⅰ组QOL增加率为39.29％（33/84），明显低于Ⅱ组57.50％（46/80），也低于Ⅲ组55.26％（21/38）。说明了术前戴镜的患者术后倾向于 -3.00 D以上的近视；而术前不戴镜的患者则倾向于-1.5～-3.0 D的低度近视状态。
3 讨论
3.1 生存质量 本研究我国（香港）Chan等[5]设计的生存质量调查表，量表效度、信度、反应度和容易分析的技术要求已被验证。量表中增加的两个题目，旨在调查患者对视远、视近功能的总体情况，尤其是高龄、没有文化、对问题的理解能力欠佳的患者的情况。随着术后视力的提高，患者受损的视功能逐渐得到恢复，生存质量较术前明显提高[6-7]。
?譹?訛所有患者生存质量较术前均有提高，以远视力相关情况的提高为著。术前由于白内障的影响、配镜度数不足或根本未曾配镜等，生活视力一般都比较差，很多患者长期生活在低视力状态，所有患者术后的裸眼视力比术前的最佳矫正视力有显著性提高，为术后远视力相关情况的提高奠定了基础。
?譺?訛相对远视力相关情况而言，近视力相关情况的生存质量提高较少，有的患者反映术后的视近功能反而不如术前。由于大部分高度近视患者有超近距离视物的习惯，而术后近视度数较低，因而有人不能很快改变原先不正常的超近距离视物习惯来适应正常距离的近阅读[8]。手术前、后屈光力及视物习惯的突然变化是引起一部分患者对手术不满的因素，尤其是那些高龄患者[9]以及对视近需求非常高的患者；另外还有一部分是术后近视度数偏低造成正常阅读距离不能阅读的低视力患者。要解决这一问题除了术前详细地向患者解释，帮助患者逐渐适应术后的屈光状态，改变阅读习惯之外，精确的术前测量并预留合适的屈光度数是最好的方法。
3.2 屈光状态与生存质量的关系 本研究中术后角膜散光度数和轴向与术前比较差异均无显著性，98.04％的患者术后屈光状态为-5.00～0.00 D，与预留的屈光状态相关，可以认为术前的预测与术后的屈光状态基本符合，但也存在由于测量误差较大引起的一眼术后远视及一眼术后屈光为-7.50 D的患者。
有研究认为，高度近视患者术后最好保留轻度近视，以-2.00～-3.00 D较理想[10]。而Kora等[11]发现术后矫正视力≥0.5的患者，48%喜欢-3.00 D屈光状态，38%喜欢0 D,14%喜欢-5.00 D；术后矫正视力≤0.1的患者，80%喜欢-5.00 D的屈光状态。但是就高度近视患者术前有无戴镜分别进行术后屈光力倾向性的研究则少见报道。
本研究发现，术前戴镜组中，在视远功能、社交活动情况等方面各屈光力组差异均无显著性，说明虽然有些患者术后有较高度数的近视，却对视远功能等方面没有造成显著的影响。但是在视近功能提高方面却因术后的屈光力不同而有显著性差异， Ⅲ组与Ⅰ组差异有显著性，Ⅰ组与Ⅱ组差异无显著性，可见术前戴镜的患者术后比较倾向于-3.00～ -7.50 D的屈光状态。这可能与患者的文化水平有关，戴镜的患者中约94.29％具有初中以上的文化程度，一般看书、看报等近距离工作比较多，对视近的需求较多，所以术前戴镜的患者术后比较倾向于 -3.00 D以上的近视。
对于术前不戴镜的患者，0.75～-1.50 D组和 -1.625～-2.875 D组在视近功能提高方面差异有显著性，在其他方面差异均无显著性，可见术前不戴镜的患者倾向于术后-1.625～-2.875 D的屈光状态。这与术前不戴镜人群的特点相关，此患者中约89.47％的人为文盲或小学文化程度，一般没有固定的工作，其平时的主要活动就是做家务等体力劳动，没有视近或视远的特殊需求，所以预留-1.625～ -2.875 D的近视比较适合患者中距离的生活视力需求。
综上所述，对高度轴性近视白内障患者，术后宜保留轻度的近视，术前戴镜者以保留-3.00 D以上的近视为宜，而术前不戴镜者保留-1.625～-2.875 D的屈光状态为宜。由于本研究样本量有限，所得结果可能存在偏差，在预留术后屈光度数时，需要综合考虑患者的生活习惯、术前有无戴镜、职业特点、文化程度等因素。
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