脊髓胶质瘤的显微外科治疗

               作者：洪国良， 杨新宇， 岳树源， 杨树源

【摘要】  目的 探讨脊髓胶质瘤的显微手术效果和预后。 方法 回顾性分析113例脊髓胶质瘤的手术经验。本组术前McCormick分级Ⅰ级22例，Ⅱ级46例，Ⅲ级31例，Ⅳ级12例，Ⅴ级2例。均行显微手术切除肿瘤，术后对未能全切除的47例均行放射治疗。 结果 脊髓胶质瘤全切除66 例，次全切除25 例，部分切除或活检22 例。对105例行6~186个月随访，McCormick分级改善48 例，无变化46 例，加重8例，死亡3 例。 结论 利用显微外科技术切除脊髓胶质瘤，大多数病例可以做到次全切除或全切除，预后满意；不能全切除者可辅以放射治疗。

【关键词】  脊髓肿瘤 神经胶质瘤 显微外科手术

    Microsurgery for spinal cord gliomas

       Abstract:  Objective  To explore the microsurgical efficacy and prognosis of spinal gliomas.  Methods  The surgical experience with resection of spinal cord glioma in 113 patients was retrospectively analyzed. Preoperative McCormick grade was Ⅰ in 22 cases, Ⅱ in 46, Ⅲ in 31, Ⅳ in 12, and Ⅴ  in 2. All the patients were operated on by microsurgical techniques. Postoperative radiological treatment was performed in 47 patients who did not receive total resection of the tumor.  Results  Total tumor resection was achieved in 66 cases, subtotal in 25, and partial or biopsy in 22. One hundred and five patients were followed up from 6 to186 months respectively. Among them, McCormick grade was improved in 48 cases, unchanged in 46, deteriorated in 8, and dead occurred in 3.  Conclusion  Using microsurgical techniques, total or subtotal tumor remove can be achieved with a satisfactory prognosis in a majority of spinal cord glioma patients. Radiotherapy could be applied to those patients who did not receive total resection of the tumor.

    Key words:  spinal cord neoplasms;  gliomas;  microsurgery        自1988~2005年间，我院共对113例脊髓胶质瘤行手术治疗，占同时期脊髓髓内肿瘤 （160例） 的70.6%，现就脊髓胶质瘤显微外科技术的特点以及影响病人预后的因素进行探讨。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    男70 例，女43 例，男∶女= 1.6∶1；年龄6~72岁，平均42.5岁。首发症状：运动障碍54例，感觉障碍39例，括约肌功能障碍8例，神经根疼痛12例。手术前McCormick神经功能分级为Ⅰ级22 例，Ⅱ级46 例，Ⅲ级31 例，Ⅳ级12 例，Ⅴ级2例。均行MRI检查，显示肿瘤位于颈段55例，胸段45例，腰段13例。

    1.2    手术过程    手术在全麻下进行，早期44例采用传统侧卧位，近10年均采用俯卧位 （颈段肿瘤需要用头架固定头部）。脊髓切开的长度不小于肿瘤全长，用锐利的角膜刀在显微镜下准确地沿后正中线切开脊髓，不可偏离以免造成传导束的损伤；对于少数肿瘤粗大而于脊髓一侧穿透白质或脊髓局部白质变得菲薄者，也可在此处行纵行切开。分离肿瘤要严格沿其与脊髓之间形成的界面进行，已经暴露的肿瘤床面用薄棉片轻轻覆盖；对肿瘤巨大、分离困难者可用激光刀或超声吸引做囊内或分块切除。肿瘤血供主要来自脊髓前动脉及其分支，除直接供应肿瘤的小动脉外，要注意保留其他血管，以免手术后发生脊髓缺血。如果脊髓与肿瘤黏连紧密或肿瘤的边界不清晰，不可强行切除，以免造成不可逆转的神经功能损害。对大多数病例均应争取做到全切除，仅对高级别或位于圆锥部位的少数病人采取相对保守的治疗方式。全切除的标准要求切除至少要达到肿瘤的95%以上，次全切除介于80%~90%之间，80%以下为部分切除。术后对未能全切除的47例行放射治疗。

    2    结    果 （表1）

    手术后病理：室管膜瘤51例，星形细胞瘤47例，混合性星形-少突胶质瘤4例，神经节神经胶质瘤7例，神经节神经细胞瘤4例。肿瘤全切除66例，近全切除25例，部分切除或活检22例。对105例进行了6~186个月的随访，采用McCormick 分级评定神经功能，结果显示好转48例，无变化46例，加重8例，死亡3例 （均因并发症死亡）。

    3    讨    论

    3.1    手术适应证和手术时机    脊髓胶质瘤占脊髓髓内肿瘤的大多数，传统的治疗方式是部分切除减压后辅以放射治疗和化学治疗。随着影像学和显微外科技术的不断进步，大多数脊髓胶质瘤均能大部或全切除，且手术造成脊髓损伤的危险性逐渐减小。但如何在尽可能切除肿瘤的同时将对脊髓功能的损伤程度降至最低，尤其是不造成不可逆性损伤，仍是个难题[1，2]。要解决这一难题，首先，在手术中要应用神经电生理监测，目前认为比较可靠的是运动诱发电位 （MEP）[3，4]；MEP监测过程中，若D波波幅大于正常的50%，一般很少造成术后明显的神经功能障碍；一些作者主张当D波波幅小于50%时，即使残存部分肿瘤，也要停止手术[4，5]。其次，要准确把握手术时机和指征，在这方面存在着比较大的争议，一般说来，脊髓胶质瘤一旦明确诊断，应该积极争取一期手术治疗。但也有作者主张到神经功能出现进行性恶化时才行手术治疗，这是因为，脊髓胶质瘤 （尤其是室管膜瘤） 若在肿瘤尚小时手术，需切开较多的脊髓组织，可能加重脊髓功能的损害。但到完全性瘫痪，尤其是所谓“软瘫”时手术，术后脊髓功能也难以恢复。O'sullivan等[4]通过回顾性分析164例儿童和年轻人脊髓髓内肿瘤，发现很少有手术前神经功能良好者术后神经功能变差的情况，术后神经功能差者一般术前也差，因此，他们主张对明确诊断者应及时行手术治疗。

    3.2    手术策略和术中注意事项    采取何种手术策略关键要看肿瘤的性质。目前，对多数病例通过MRI检查能够做出比较准确的定性诊断：室管膜瘤和星形细胞瘤在T1W像上均表现为低信号，T2W像上为高信号，两者均可累及多个脊髓节段；室管膜瘤的两极多有空洞形成，强化后呈均匀一致的强化，而星形细胞瘤多表现为不均一的强化。手术显微镜下观察，室管膜瘤呈灰红色，表面光滑，轻微发亮，与周围脊髓组织界限清楚；肿瘤表面有数量不等的血管，有助于确定肿瘤的界面。脊髓胶质瘤手术目前多采用俯卧位，其优点：一是易于手术野的暴露，二是使手术野在垂直位而利于显微手术操作，术者的双手更稳定并能耐受较长时间的手术，有利于最大程度减少手术操作给病人带来的损伤。手术沿肿瘤与周围脊髓界面分离，其间的小血管和黏连的纤维予以烧灼后切断。若肿瘤巨大，可用激光刀或超声吸引行囊内切除。牵引肿瘤一端时要垂直于脊髓的长轴，分离肿瘤前方时要注意保护脊髓前动脉，除非是直接供应肿瘤的小动脉，一般情况下均需予以保留。确定肿瘤是否全切除，关键要看肿瘤上下极界面，它常有胶质反应和脊髓组织褪色，与苍白色的脊髓组织形成对比。室管膜瘤是脊髓胶质瘤中最常见也最容易做到全切除的，报道手术切除率可达60%~100%[1，3，4-6]。本组51例脊髓室管膜瘤中全切除45例，近全切除5例，部分切除者仅1例，为圆锥部较大的黏液乳头瘤样室管膜瘤，这一病理类型的室管膜瘤与脊髓组织黏连紧密且缺乏明显的界限，但其属于低级别生长不活跃的肿瘤，手术后不易再生长。多数星形细胞瘤 （尤其是高级别者） 很少与周围的脊髓组织之间存在明显的界限，仅有少数报道手术全切除率在40%以上；本组47例脊髓星形细胞瘤中仅14例做到全切除，少于30%。能做到全切除的脊髓星形细胞瘤多为儿童和年轻病人，以及肿瘤两极有囊性变者。其他类型的15例脊髓胶质瘤中，7例做到全切除，其中以混合性星形-少突胶质瘤较容易做到全切除。

    3.3    预后及辅助    影响病人预后的因素中最重要的是手术切除程度，而决定手术切除程度的关键因素则是肿瘤的病理类型和级别[3，4，6]。室管膜瘤由于与脊髓组织间界限清晰，手术切除率高，预后较好。而星形细胞瘤 （尤其是高级别者） 边界欠清，手术难以做到全切除。手术切除程度主要有两个标准，一个是术者在手术中的印象，另一个是手术后的MRI发现。全切除通常指切除肿瘤的95%以上[1]，80%~95%为次全切除；手术中有残留或手术后MRI检查发现小片残留者不能归为全切除。本组术后症状、体征加重或无改善者均为部分切除或次全切除的病例，而全切除者即使手术后症状、体征加重，一般均能于手术后3个月内恢复。对不能做到全切除或次全切除的脊髓胶质瘤，术后主要辅助治疗是放射治疗。由于脊髓组织娇嫩且功能高度密集，放射治疗可能会加重脊髓损伤。Merchant等[7]采取“正弦可调密度”放射治疗装置，其目的是使肿瘤位置照射量最大，越远离病灶则照射量越小，以达到在尽量减少脊髓损伤的同时获得最理想的治疗效果。但有些作者认为手术后辅助放射治疗对改善预后没有显著意义，其理由主要是认为脊髓胶质瘤多为低级别肿瘤，对放疗不敏感，且放疗造成的神经损伤难以恢复[1，4]。

【文献】
  [1] MAIRA G, AMANTE P, DENARO L, et al. Surgical treatment of cervical intramedullary spinal cord tumors [J]. Neurol Res, 2001, 23(8): 835-842.

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[3] 杨树源, 洪国良. 脊髓髓内肿瘤的手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 1999, 15: 275-277.

[4] O'SULLIVAN C, JENKIN R D, DOHERTY M A, et al. Spinal cord tumors in children: long-term results of combined surgical and radiation treatment [J]. J Neurosurg, 1994, 81(4): 507-512.

[5] 王忠诚, 张俊廷, 杨少华, 等. 脊髓髓内肿瘤的手术治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 1997, 13(3): 128-134.

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[7] MERCHANT T E, KIEHNA E N, THOMPSON S J. Pediatric low-grade and ependymal spinal cord tumors [J]. Pediatr Neurosurg, 2000, 32(1): 30-36.