脑出血并发上消化道出血的护理体会

【关键词】  脑出血

    病情观察与正确估计出血量：严格观察患者生命体征的变化，可直接了解颅内压和上消化道出血情况。对于中、重度脑出血患者，当意识障碍加深、体温持续升高、心率加快、血压下降、眼球浮动或震颤、烦躁不安时，说明病情加重，提示有上消化道出血的可能。及时观察患者的呕吐物、胃液的颜色、大便性质及行大便隐血试验，确定有无上消化道出血。如患者昏迷加重，血压及脉率改变，出现胃液呈暗红色或咖啡色或大便潜血试验阳性，甚至呕血、柏油样便，则说明出现上消化道出血。观察末梢循环及指端体温变化，准确记录每小时尿量，可以估计组织血流灌注及血容量。

    正确估计出血量对及预后有一定意义。对失血量的判断主要依据呕血及黑便的量、色和次数以及脉搏、血压的变化来估计。一般认为：①轻度失血（<500ml）时，血压、脉搏、血红蛋白均正常，患者无症状或稍有头晕，不引起全身症状。每天上消化道出血量达到5ml以上时大便隐血试验阳性，出血达到50ml时会出现黑便，胃内出血达到250ml时会出现呕血。②中度失血（800～1000ml）时出现血压下降，脉搏增快达100次/分钟以上或增加20次/分钟，血红蛋白70～100g/L，出现眩晕、烦躁、尿少。③重度失血（>1500ml）时可出现四肢发凉、冷汗、少尿或无尿、神志恍惚等休克征象，收缩压低于80mmHg，脉搏≥120次/分钟。

    护  理

    一般护理：发现上消化道出血即禁食，减少或停止激素类药物，绝对卧床，头偏向一侧，避免呕血造成窒息。快速建立静脉通道，补充血容量，止血、输血。密切观察病情变化，记录24小时进出量，随时做好大出血抢救。空气要保持清洁、新鲜，污染的衣被要及时更换，注意保暖，避免受凉。昏迷患者要取头侧卧位，抬高床头15°～30°，及时吸出呕吐物和清洁呼吸道分泌物，必要时及早进行气管切开以保持呼吸道通畅。

    止血药的应用及护理：①雷尼替丁：该药对基础胃酸分泌及由组胺、饮食、胃泌素等所促进的胃分泌有抑制作用，但久用能使胃液中氢离子、pH降低，造成大量的细菌繁殖，误吸反流的胃液可致严重的肺部感染，因此，应引起护理人员的高度重视。②氢氧化铝凝胶：用于消化道出血早期或大量激素同时应用。因该药可附在胃黏膜表面对溃疡起覆盖作用。可减少糖皮质激素对胃黏膜的直接刺激和损伤，起到止血作用。使用时应先抽出胃液再将摇匀的药液注入胃内，每次50ml，每日3次，天冷需加温后再用，必要时加用三矽酸镁以防便秘。③云南白药：为外用止血药。可直接作用于出血表面，使用方便。

    留置胃管的护理：脑出血并发消化道出血患者留置胃管，可以观察出血是否停止；抽取胃内容物，减轻胃内压力；抽出胃液降低胃液酸度，有利于止血；通过胃管给药。因此，应保证胃管通畅，妥善固定，防止滑脱。在放置或更换胃管时胃管型号选择要恰当，鼻饲时避免牵动太大，也要防止患者牵扯而引起胃、食管出血。

    饮食营养护理：饮食护理是各项综合的重要一环。合理的饮食有利于止血、促进康复。出血伴剧烈呕吐者应禁食至出血停止后24～48小时，期间以静脉营养为主，以后逐渐给予温凉、清淡、无刺激性偏碱性流食如牛奶等，再过渡到低盐优质蛋白易消化半流食如稀饭、面条等，饮食宜富营养，少量多餐，忌烟酒。饮食以营养丰富、易消化、少食多餐的原则，禁止食用生拌菜、粗纤维多的蔬菜及刺激性的食物。向患者及其家属宣传控制饮食的重要性，指导患者正确的饮食。

    口腔护理：大量出血的患者口腔内积血，每日用1∶5000呋喃西林行口腔护理2次，保持口腔护理两次，保持口腔清洁、无味。注意口腔黏膜变化。

    皮肤护理：每日温水擦浴，每2小时翻身1次，骶尾部、足跟、内踝等骨隆突处按摩，保持床单平整干燥，防止发生褥疮，出现柏油样便的患者，做好臀部护理，如大便次数频繁，应做好便血护理，每次便后应擦净，保持会阴及臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。

    预防呼吸道、泌尿系感染：注意尿路通畅，以防尿路感染及诱发颅内压增高。保持呼吸道通畅、防止呼吸道感染及呼吸性酸中毒，及时拍背帮助患者咳嗽。

    心理护理：对脑出血伴有消化道出血意识清醒的患者，易产生紧张恐惧心理导致交感神经兴奋性增高，加重出血或再出血而造成恶性循环，此时心理护理就显得尤为重要，向患者及其家属详细介绍病情及相关知识，避免过度紧张。