蛋白酶体抑制剂硼酸盐二肽治疗难治性多发性骨髓瘤
作者：黄文荣 李荣 靖域 张翼鷟 吴晓雄 高春记 薄剑 于力 王全顺 达万明
【摘要】 多发性骨髓瘤是中老年人群常见且不能治愈的一种恶性肿瘤，蛋白酶体抑制剂硼酸盐二肽主要通过作用于NF-κB而影响黏附分子表达、抑制血管生成、促进瘤细胞凋亡、降低IL-6等细胞因子分泌达到选择性杀伤骨髓瘤细胞目的。本研究报道了硼酸盐二肽对2例复发难治性多发性骨髓瘤的临床情况。病例1为多发性骨髓瘤，IgA型，ⅢA期的复发难治性病例，在自体外周血干细胞移植后8个月出现病情复发进展，先后给予多种药物组成的联合化疗方案治疗4个疗程，病情呈侵袭性进展，表现为骨髓中骨髓瘤细胞增加，血浆异常单克隆免疫球蛋白增高和骨骼破坏加重，并出现肋骨浆细胞瘤。给予硼酸盐二肽联合柔红霉素、地塞米松、沙利度胺的VADT方案治疗1个疗程获得显著疗效，表现为血浆IgA由54 g/L降至6.6 g/L，骨髓异常浆细胞由治疗前40%降至0.6%，患者右侧前上胸壁外侧5 cm×6 cm骨骼包块在治疗后基本消散；但第2个疗程VADT方案治疗无效并再次出现病情进展。病例2为多发性骨髓瘤，轻链 kappa型，Ⅲ B期的原发难治性患者，先后2个疗程VAD和1疗程MOFP方案化疗无效；在VADT方案治疗1个疗程后即获得显著疗效，尿kappa 由24-30 g/24 h降至1.12 g/24 h， 血肌酐由475.3 μmol/L降至124.2 μmol/L，β2微球蛋白由1.61 mg/dl降至0.64 mg/dl；第3疗程后尿kappa定量降至0.088 g/24 h，β2-MG、LDH和白蛋白水平均在正常范围，获完全缓解。病例1主要不良反应有明显疲乏无力，水样腹泻，四肢指趾端轻微发麻发木，均可耐受，并经对症处理及停用治疗后逐渐消失。病例2的主要并发症为第1疗程第3次用药时硼酸盐二肽剂量增加为1.45 mg/m2后出现严重的亚急性左侧肢体偏身运动障碍，发病第2天最为严重，左侧上肢近端肌力1级，远端0级，左下肢2级，2周以后肌力逐渐恢复至正常；本例患者无疲乏、血小板减少等并发症。结论：硼酸盐二肽是一个靶向性治疗多发性骨髓瘤的有效药物，但作为一种新药需注意加强不良反应的观察，及时处理可能出现的并发症。
【关键词】 多发性骨髓瘤 硼酸盐二肽 蛋白酶体抑制剂
Salvage Therapy with Proteasome Inhibitor Bortezomib for Relapsed and Refractory Multiple Myeloma
AbstractMultiple myeloma is a malignant disease with high incidence in middle-aged and old-aged population. Bortezomib is a proteasome inhibitor which target mainly is NF-κB. This observation is to study the clinical treatment effect of bortezomib in one relapsed multiple myeloma (MM) patient and one primary refractory MM patient. The first patient diagnosed as IgA ⅢA stage, whose state of disease became worse after 8 months of autologous peripheral blood stem cell transplantation. And the disease became further aggressive with 4 courses of chemical therapy regimen including methylprednisolone, Arsenic trioxide, dexamethasone, cyclophosphamide, mitoxantrone, VM-26. Myeloma cells in bone marrow and abnormal monoclonal immunoglobulin in blood plasma both increased. Bone destruction became severe, and there was a plasmacytoma about 5×6 cm on the patient's right upper chest wall. Therefore, the patient received therapy of bortezomib combined with doxrubicin, dexamethasone and thalidomide (VADT). After one course of therapy with this VADT regimen, IgA in blood plasma decreased from 54 g/L to 6.6 g/L, and abnormal plasma cells in bone marrow decreased from 40% to 0.6%, and plasmacytoma on the patient's right upper chest wall almost obsorbed. But there was no obvious clinical effect after the second course of therapy of VADT,and the disease status became progressive again.The second patient was MM patlent with a light chain kappa type, III B stage. There
was no any effect after two courses of VAD therapy and one course of MOFP therapy. The patient acquired near complete remission after one course of treatment with VADT. Quantity of kappa protein in urine reduced from 24-30 g/24 hours to 1.12 g/24 hours. Blood creatinine reduced from 475.3 μmol/L to 124.2 μmol/L. β2-MG reduced from 161g/L to 64 g/L. And this patient got complete remission after three consecutive VADT therapy. The mainly side effects of the bortezomib regimen in the first patient include markedly lassitude, diarrhea, numbness of the end of extremities, marked increase of LDH. All the side effects could be tolerated and became disappeared after contraposing treatment and stopping the bortezomib regimen therapy. The second patient complicated with severe subacute left hemiplegia after the bortezomib dose had been increased to 1.45 mg/m2 at the third time of the first VADT course and the complication became worst at the following day. The upper limb muscle strength was only 1 grade and the lower limb muscle strength was 2 grade. Then the condition improved with the support therapy and gradually recovered after two weeks. Therefore, bortezomib is an effective target drug for therapy in refractory multiple myeloma, and more attentions to the side effects should be paid in order to deal with those side effects in time .
Key wordsmultiple myeloma; bortezomib; proteasome inhibitor
多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是1850年由英国医生Willianm首先报道的发生在浆细胞的恶性克隆性疾病，其特征主要表现为大量克隆性浆细胞的增生和积聚，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段，同时伴有广泛的溶骨病变和骨质疏松［1］。目前骨髓瘤的治疗手段和疗效仍很有限，其平均生存期为3-5年。硼酸盐二肽（bortezomib），商品名万珂（velcade）是新开发的作用于泛素-蛋白酶体信号通路的一种生物制剂。基础和临床研究结果表明硼酸盐二肽能够相对选择性地作用于骨髓瘤细胞诱导瘤细胞凋亡，2003年被美国FDA批准用于治疗初治和复发难治性MM［2］。在该药于2005年9月24日在我国上市前后，我们使用硼酸盐二肽对数例多发性骨髓瘤患者进行了治疗，现将其中可评价的2例难治性多发性骨髓瘤的临床资料报告如下。
材料和方法
病例1
患者，男，42岁。2003年5月因为肋骨痛，血浆IgA 73.6 g/L，骨髓异常浆细胞34%，在当地诊断为多发性骨髓瘤，IgA型，ⅢA期。在当地先后给予VAD、M2和VAD方案化疗共3个疗程，血浆IgA由73.6 g/L降至22 g/L，骨髓异常浆细胞由34%降至11%。2003年10月来我院给予VAD、EPAD、CDVD化疗3个疗程及采集自体外周血造血干细胞；2004年3月经TBI 8 Gy+马法兰140 mg/m2进行预处理后回输自体外周血干细胞，造血重建后复查血浆IgA 为7.48 g/L，骨髓浆细胞为4%。随后给予沙利度胺100-300 mg/d进行维持治疗。2004年11月患者病情出现进展，血浆IgA升至15 g/L，随即给予沙利度胺加3疗程MAC，病情继续进展。2005年5月出现颅骨、肋骨痛，放射检查示颅骨多发性穿凿样改变，右侧前上胸壁外侧5 cm×6 cm骨骼包块，血浆IgA 为53.7 g/L，骨髓浆细胞为40%。给予DCME方案化疗1疗程及胸壁局部放疗45 Gy，血浆IgA及右胸壁包块变化不明显。2005年8月4日给予以硼酸盐二肽为主的VADT治疗方案，硼酸盐二肽1.3 m g/m2, 第1、4、8、11天；柔红霉素10 mg/d, 第1-4天，第9-12天；地塞米松20 mg/d, 第1-4天; 沙利度胺100 mg/d持续服用；2005年9月19日行第2疗程VADT方案治疗，硼酸盐二肽1.3 mg/m2, 第1、4、8、11天；柔红霉素10 mg/d, 第1-4天；地塞米松20 mg/d, 第1-4天，40 mg/d, 第8、11天；持续服用沙利度胺100 mg/d。
病例2
患者，男，50岁。2003年5月因腰痛、消瘦，尿kappa 26.6 g/24 h, 肌酐 475.3 μmol/L，白蛋白28 g/L，β2微球蛋白1.61 mg/dL, LDH 343 U/L，骨髓异常浆细胞28%，在我院诊为多发性骨髓瘤，轻链 kappa型，ⅢB期。先后给予2疗程VAD和1疗程MOFP方案化疗无效。2005年9月28日行第1疗程VADT方案治疗，硼酸盐二肽1.3 mg/m2, 第1、4天，1.45 mg/m2,第8天；柔红霉素10 mg/d, 第1-4天；甲基强的松龙240 mg/d, 第1、4、8天，持续服用沙利度胺100 mg/d。2005年10月28日行第2疗程硼酸盐二肽方案治疗，硼酸盐二肽1.2 mg/m2, 第1、4、8、11天；柔红霉素10 mg/d, 第1-4天，持续服用沙利度胺 100 mg/d。2005年12月5日行第3疗程VADT方案治疗，硼酸盐二肽1.3 mg/m2, 第1、4、8、11天；柔红霉素10 mg/d, 第1-4天；甲基强的松龙240 mg/d, 第1-4天,第9-12天，持续服用沙利度胺100 mg/d。
观察指标
治疗过程中注意了解记录病人的主诉，并密切监测血象和血生化变化，治疗前后复查血浆免疫球蛋白和尿轻链的变化、骨髓中浆细胞计数比例的变化，对病例1复查右侧胸壁骨骼包块的变化。
结果
前后免疫球蛋白及血生化变化
病例1在第1疗程VADT方案治疗后血浆IgA由54 g/L降至6.6 g/L，余IgG、IgM等正常免疫球蛋白定量轻微上升。血沉由158 mm/h降至51 mm/h。但在第2疗程治疗后IgA未再明显下降， 治疗结束后3周IgA又上升至25.4 g/L。治疗过程中曾有血浆乳酸脱氢酶一过性增高达2 500 U/L。病例2在第1疗程VADT方案治疗后尿kappa 由24-30 g/24 h降至1.12 g/24 h， 血肌酐由475.3 μmol/L降至124.2 μmol/L，β2微球蛋白由1.61 mg/dl降至0.64 mg/dl，LDH 由 343 U/L降至140.6 U/L，白蛋白轻微上升至 30.1 g/L。第2疗程硼酸盐二肽方案治疗后尿kappa降至0.372 g/24 h， LDH恢复正常水平165 U/L，白蛋白也上升至正常35.5 g/L。第3疗程VADT方案治疗尿kappa定量降至0.088 g/24 h，β2-微球蛋白、LDH和白蛋白水平均在正常范围。
治疗前后骨髓瘤细胞变化
病例1在第1疗程VADT方案治疗后患者骨髓瘤细胞显著下降，骨髓异常浆细胞降至0.6%，以后由于患者全身情况差未再复查。患者右侧前上胸壁外侧浆细胞瘤包块在治疗前约为5 cm×6 cm，在以硼酸盐二肽为主的VADT方案治疗1个疗程后基本消散，但第2疗程结束后不久CT检查示右胸壁浆细胞瘤包块增大，伴有胸腔大量积液。病例2在2个疗程以硼酸盐二肽联合方案的治疗后骨髓浆细胞下降至0.8%。
治疗前后血象变化
病例1治疗过程中有白细胞下降，经使用重组人粒细胞集落刺激因子治疗后逐渐恢复至正常范围；血小板治疗前为（30-45）×109/L，治疗后曾降低至(10-20)×109/L近3周，通过输注单采血小板治疗，患者未发生明显出血；治疗前后血红蛋白无明显变化。病例2治疗过程中白细胞、血小板及血红蛋白无明显变化。
治疗过程中的主要并发症
病例1治疗过程中极度疲乏无力，需要卧床休息；并感轻微恶心，伴有较重水样腹泻；四肢指趾端轻微发麻发木，无疼痛及感觉运动功能障碍。这些药物毒副作用症状在经过对症处理及停用硼酸盐二肽、地塞米松及柔红霉素后逐渐好转。病例2用药初期精神饮食较用药前明显好转，在第1疗程第8天下午突然出现神经精神症状，表现为表情淡漠，双眼不全左侧凝视麻痹，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，左侧上肢肌力3-级，左下肢4-级，四肢腱反射对称减退，左侧Babinski征阳性；头颅CT示未见明显异常。第1疗程第9天左侧上下肢肌力继续减退，左侧上肢近端肌力1级，远端0级，左下肢2级；第10天左下肢近端肌力恢复到3级。停药2周后左侧上肢近端肌力4级，远端1级，左下肢5级。在第1疗程结束后患者并发糖尿病，后经使用胰岛素治疗，血糖控制良好。以后治疗过程中未再出现明显并发症。
讨论
多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）多发生于中、老年人，随着我国人口老龄化的，其发病率有逐年增高的趋势，对人群的生命数量和生存质量构成越来越严重的威胁。且该病对化疗存在普遍抵抗，标准的化疗方案仅能使40%-60%病人获得暂时缓解。尽管大剂量化疗联合造血干细胞移植使缓解率明显提高，改善了部分MM患者的预后，但除了极少数病例，最终难免复发［3］。此外，抑制骨髓浸润灶的血管生成也是治疗MM的重要手段，但在MM治疗过程中容易发生耐药现象，从而导致治疗失败［4］。总体而言，MM至今仍是一种不可治愈的致死性疾病。为克服原发性、继发性耐药问题和改善患者的预后，不少研究者对多发性骨髓瘤细胞的生物学行为进行了深入研究。蛋白酶体是指有蛋白溶解作用的酶复合体，可以降解和活化多种调节蛋白。NF-κB转录因子主要由抑制蛋白IκB调节。在静止期细胞中，NF-κB位于胞浆内与抑制蛋白IκB相互作用形成复合体，由于IκB能裂解胞浆中NF-κB p50/p65杂二聚体，NF-κB介导的转录被阻止。当细胞受刺激后IκB降解释放出NF-κB，NF-κB活性恢复，活化的NF-κB进人胞核与特定的启动子结合并活化转录。蛋白酶体抑制剂可以阻滞IκB亚单位前体蛋白的水解，从而阻滞NF-κB的激活。因此，NF-κB信号通路就成为蛋白酶体抑制剂的重要靶点。目前认为NF-κB的活性在骨髓瘤中呈组成性增强。蛋白酶体抑制剂就可以通过上述机制抑制 NF-κB的活化，并进一步下调NF-κB 依赖的细胞粘附分子的表达，如骨髓瘤细胞表达的LAF-1、ICAM-1、VCAM-1、VLA-4、MUC-1；抑制骨髓瘤细胞和骨髓间充质细胞之间的相互作用和血管生成；抑制p42/44 MAPK 生长信号，促进骨髓瘤细胞的凋亡；降低NF-κB 依赖的IL-6的合成和分泌；抑制TNFα对 NF-κB 的激活，从而达到选择性杀伤骨髓瘤细胞的目的［5］。这种硼酸盐二肽的蛋白酶体抑制剂，于2003年5月13日被美国食品和药品管理局（FDA）批准用于治疗初治和复发难治性多发性骨髓瘤。在硼酸盐二肽治疗202例复发难治性多发性骨髓瘤的一组临床观察中，所有受试患者均曾接受过皮质类固醇激素治疗，其中92％的患者接受过烷化剂治疗，81％接受过蒽环类药物治疗，83％接受过沙利度胺治疗，并有64％进行过干细胞移植。硼酸盐二肽的治疗方案为1.3 mg/m2，第1、4、8、11天，然后休息1周为1个疗程，共治疗8个疗程，总治疗反应率达35％［6］。且硼酸盐二肽与传统药物如地塞米松、柔红霉素、马法兰和米托恩醌等联合应用具有协同效应［2,5］。应用硼酸盐二肽治疗常见的不良反应包括血小板减少、周围神经病变、疲乏、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振和发热等［6,7］。病例1为复发难治性多发性骨髓瘤，患者在自体外周血干细胞移植后8个月并有沙利度胺维持治疗的基础上出现病情复发进展，提示此时疾病已对沙利度胺耐药。尔后先后给予含甲基强的松龙、亚砷酸、地塞米松、环磷酰胺、米托蒽醌、卫萌等药物组成的联合方案进行4个疗程化疗，患者病情继续呈侵袭性进展，出现骨髓中骨髓瘤细胞增加，血浆异常单克隆免疫球蛋白增高和骨骼破坏加重，并出现肋骨浆细胞瘤，提示患者瘤细胞已对这些常用化疗药物产生普遍性耐药。在给予硼酸盐二肽联合柔红霉素、地塞米松、沙利度胺的VADT方案进行治疗1个疗程后获得显著疗效。病例2为原发难治性多发性骨髓瘤患者，在VADT方案治疗1疗程后即获得显著疗效，在3个疗程治疗后获得完全缓解。由于VADT方案治疗之前2例患者均曾使用柔红霉素、地塞米松、沙利度胺等药物治疗无效，因此，VADT方案的显著疗效在很大程度上应该归功于硼酸盐二肽的应用，除了硼酸盐二肽直接诱导骨髓瘤细胞凋亡和杀伤骨髓瘤细胞外，也有可能硼酸盐二肽通过复杂的信号逆转了骨髓瘤细胞的耐药性，并与柔红霉素、地塞米松、沙利度胺产生了协同抗骨髓瘤效应。但病例1在接受第2疗程VADT方案治疗后又出现病情进展，提示对硼酸盐二肽等药物联合方案出现耐药，除了与患者病情进展有关外，在不到1月的短时间即出现对硼酸盐二肽的耐药，目前尚未见到相关报道，其机制有待于深入研究。病例2疗效显著，但完全缓解状态能维持多长时间还需要密切观察。病例1在治疗过程中出现了多种不良反应，其中疲乏无力尤为显著，可能除了与硼酸盐二肽应用有关外，间断大剂量地塞米松的应用也是原因之一；患者治疗过程中需要输注血小板虽然与硼酸盐二肽有一定关系，但主要是患者移植后血小板恢复差，基础血小板水平低下所造成；患者较重水样腹泻和四肢指趾端轻微发麻发木等Ⅰ度外周神经病变与硼酸盐二肽应用密切相关。经对症处理及停用治疗后患者不良反应逐渐消失。病例2在应用硼酸盐二肽联合化疗方案的治疗过程中出现严重的偏身运动障碍，患者偏身运动障碍发生在硼酸盐二肽剂量由1.3 mg/m2增加为1.45 mg/m2输注后数小时，颅脑CT检查未发现明显的中枢神经器质性原因，运动障碍在次日进行性加重，但随后又明显改善，整个运动障碍过程呈现亚急性经过，此次治疗前后患者反复应用了相同剂量的其他化疗药物未出现任何神经系统障碍。硼酸盐二肽剂量的推荐应用剂量为1.3 mg/m2，其重要的副作用有周围神经病变引起的感觉障碍［6］，并与剂量呈正相关。本例患者出现严重的中枢性运动障碍，可能与硼酸盐二肽剂量增加为1.45 mg/m2有关，在停药以后运动障碍逐渐恢复，且以后疗程中硼酸盐二肽剂量为1.3 mg/m2 未再出现运动功能障碍。目前还很少有硼酸盐二肽引起运动功能障碍的报道，因此本例患者并发严重的运动功能障碍提示，硼酸盐二肽作为一种新药在应用过程应该严格遵守药物说明书的规定，并注意加强不良反应的观察，及时处理可能出现的并发症。病例2在第1疗程结束后患者并发糖尿病，其原因为患者本身有糖耐量异常，在较大剂量糖皮质激素应用后诱发糖尿病，后经使用胰岛素治疗，并在以后的糖皮质激素运用过程中及时调整胰岛素用量，血糖一直控制良好。目前的临床研究发现，与硼酸盐二肽疗效有关的预后因素主要包括患者年龄、性别、病变范围、病变分期分型、β2-微球蛋白含量、染色体异常、既往治疗强度［6,7］。其中年龄大于65岁和骨髓浆细胞大于50％疗效欠佳。疗效较好的因素有血红蛋白和血浆正常免疫球蛋白水平较高、血细胞制品输注量少、血小板数量较高等。硼酸盐二肽作为一个很有前景的治疗MM的靶向性药物，在杀伤MM细胞的同时，长时间的应用也还存在毒副作用并可能引发耐药。因此，关于该药发挥作用的复杂机制和优化的临床应用方案还需要不断深入研究。
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