嗜酸性粒细胞增多症的细胞遗传学研
作者：张艳,何琦,黄晓军,江浩,杨申淼,路瑾,秦亚溱,师岩,党辉,邱镜滢,陆道培
【摘要】 为探讨染色体异常克隆在嗜酸性粒细胞增多症诊断和鉴别诊断中的意义及克隆性嗜酸性粒细胞增多症涉及的染色体异常，收集了65例嗜酸性粒细胞增多患者的骨髓标本，培养24小时，采用G显带进行核型分析。结果表明： 65例中9例拟诊为急性髓细胞性白血病?M4Eo检出特异性的染色体异常inv(16)，而其余的56例以嗜酸性粒细胞增多待诊的患者中5例检出染色体异常克隆，检出率为8.9%。根据临床、血液学资料并结合染色体检出结果，5例患者最后分别被诊断为急性髓系白血病伴嗜酸性粒细胞增多、慢性嗜酸性粒细胞白血病、8p11骨髓增殖综合征、慢性髓系白血病急变、急性髓系白血病?M4Eo。检出的染色体异常克隆分别为+14、t(5;12) (q31;p13)、t（8;9）(p11;q32)、t(9;22)（q34;q11）和inv(16)(p13q22)。结论：在嗜酸性粒细胞增多症的诊断中，染色体的检测是判定克隆性和诊断慢性嗜酸性粒细胞白血病的重要手段，应作为常规的检测。
【关键词】 克隆性嗜酸性粒细胞增多症 慢性嗜酸性粒细胞白血病 染色体异常 细胞遗传学
Cytogenetic Study on Eosinophilia
Abstract The aim of study was to investigate the importance of chromosome aberration in differential diagnosis of eosinophilia and the chromosomal aberrations involved in patients with clonal eosinophilia. 65 cases of eosinophilia were collected and chromosome specimens of bone marrow cells were prepared by 24?hour culture, and G?banding technique was used for karyotyping. The results showed that out of 65 cases, chromosome 16 inversion was detected in 9 patients suspected as M4Eo, and among the other 56 cases, 5 were detected with chromosomal aberrations（8.9%）. Combining clinical, hematological and cytogenetical data, the 5 patients were diagnosed as acute myeloid leukemia with eosinophilia,chronic eosinophilic leukemia,8p11 myeloproliferative syndrome, chronic myeloid leukemia in acute phase and acute myeloid leukemia? M4Eo respectively. The detected chromosomal aberrations were +14, t(5;12) (q31;p13), t（8;9）(p11;q32), t(9;22)（q34;q11） and inv(16)(p13q22). In conclusion, cytogenetical detection is very important in differential diagnosis of clonal eosinophilic disorders and chronic eosinophilic leukemia, which is suggested to be done routinely in clinic.
Key words clonal eosinophilic disorder; chronic eosinophilic leukemia； chromosomal aberration; cytogenetics
J Exp Hematol 2007; 15(3):454-457
嗜酸性粒细胞增多症是一类异质性疾病，其病因多种多样，最常见的是蠕虫感染。在特定的情况下，由于嗜酸性粒细胞的激活，其胞内颗粒的释放还可造成多器官受损。临床上，嗜酸性粒细胞增多症可分为以下3种疾病：反应性、克隆性和特发性高嗜酸性粒细胞综合征（hypereosinophilic syndrome, HES）。一般讲，反应性嗜酸性粒细胞增多为良性过程，而克隆性嗜酸性粒细胞增多常伴发于克隆性恶性血液病，对年轻患者需要行造血干细胞移植才能够治愈。对于既往诊断HES的病例如有任何髓系细胞克隆性的依据，应诊断为慢性嗜酸性粒细胞白血病。因此，区分反应性还是克隆性嗜酸性粒细胞增多非常重要。骨髓的染色体检查通过异常克隆的检出，可判定为克隆性;并且，特异性的染色体异常如t(9;22)、t(8;21)、inv(16)还可辅助诊断恶性血液病的类型。我们将近年来在我院进行过染色体检查的嗜酸性粒细胞增多患者的临床、血液学和细胞遗传学结果作一，探讨染色体异常克隆在其诊断和鉴别诊断中的意义以及克隆性嗜酸性粒细胞增多症涉及的恶性血液病和染色体异常的类型。
材料和方法
病例
65例为2000年1月至2006年6月在我院行染色体检查的嗜酸性粒细胞增多患者，包括拟诊为急性髓细胞性白血病?M4Eo 9例。男性41例，女性24例，中位年龄36（14-87）岁。嗜酸性粒细胞增多症的诊断标准为外周血液中嗜酸性粒细胞绝对值大于＞0.45×109/L，分类超过4%，具体参照邓家栋等主编的《临床血液学》［1］。其它白血病、骨髓增殖性疾病，包括慢性嗜酸性粒细胞白血病按照2001年WHO诊断标准［2］。
标本来源均为骨髓，接种于含有20%小牛血清的RPMI 1640培养液中，细胞密度为2×106/ml，置于37℃、5% CO2孵箱中培养24小时，按［3］报道的制片和G显带技术进行染色体分析。核型分析和异常克隆描述按《人类细胞遗传学国际命名体制［ISCN（2005）］》。
融合基因的检测
采用RQ?PCR法，根据设计原则设计相应的引物和探针，由本所分子生物学实验室完成，方法参见文献［4］。
结 果
染色体异常检出率
总检出率为21.5%(14/65),其中9例拟诊为急性髓细胞性白血病?M4Eo患者均检出特异性的染色体异常inv(16)(p13q22)而明确诊断，而其余的56例以嗜酸性粒细胞增多待诊的患者中，5例（8.9%）检出克隆性染色体异常。5例中的2例检出特异性的染色体异常：t(9;22)（q34;q11）和inv(16)(p13q22)；余下的3例为非特异性异常：+14、t(5;12) (q31;p13)、t（8;9）(p11;q32)。
5例克隆性嗜酸粒细胞增多症患者的特征
病例1、3外周血中嗜酸性粒细胞绝对值均＞1.0×109/L，以嗜酸性粒细胞增多待诊，病例1骨髓染色体检出+14，而外周血淋巴细胞染色体检查正常，排除了体质性异常，因而+14为获得性克隆性异常。该病例为克隆性嗜酸性粒细胞增多，结合骨髓形态中原始粒细胞＞25%，诊断为急性髓系白血病伴嗜酸性粒细胞增多；病例3骨髓染色体检出累及8p11的8号和9号染色体相互易位，明确诊断为8p11骨髓增殖综合征，而且染色体除8p11受累外还有+21的附加异常，提示疾病可能已向急性髓系白血病，患者的骨髓形态学检查原始细胞已增高。病例2外周血和骨髓中嗜酸性粒细胞重度增高，以嗜酸性粒细胞白血病待诊，骨髓染色体检出t(5;12),明确了诊断，并排除了慢性髓系白血病伴嗜酸性粒细胞增高。病例4初始诊断为急性嗜酸性粒细胞白血病，但染色体检出特异性的t(9;22)易位，结合患者的骨髓形态学分析，修正诊断为慢性髓系白血病急变期。病例5初始诊断为嗜酸性粒细胞白血病，但染色体检出特异性的inv(16),因此修正诊断为急性髓系白血病?M4Eo。5例患者的临床、血液学和细胞遗传学特征见附表。
讨 论
临床上多种疾病可导致外周血中嗜酸性粒细胞增多，如寄生虫感染、变态反应疾病、皮肤疾病、结缔组织病、胃肠道疾病、肿瘤性疾病等。因此，嗜酸性粒细胞增多症可分为3类：第1类为反应性嗜酸性粒细胞增多症，如上述的寄生虫感染，尤其是蠕虫感染，变态反应疾病等；第2类为克隆性嗜酸性粒细胞增多症，包括慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）；第3类为高嗜酸性粒细胞综合征（HES）［5］。临床诊断中首要的是区分反应性还是克隆性嗜酸性粒细胞增多，判定克隆性疾病所致嗜酸性粒细胞增多有如下的方法［6］：异常染色体、女性杂合子G?6PD同功酶、嗜酸性粒细胞克隆培养异常染色体、K?RAS基因突变等，上述方法中染色体异常克隆的检出是最直接的证据。
报道，在中到重度的嗜酸性粒细胞增多症中，克隆性嗜酸性粒细胞增多仅占0.9%［7］。我们除M4Eo外的56例嗜酸性粒细胞增多患者中染色体异常克隆检出率为8.9%，检出率显著高于文献报道，分析原因： ①这是国外1997年发表的一篇文摘，且文中的克隆性嗜酸性粒细胞增多仅涉及MDS伴嗜酸增高，未包括其它的克隆性恶性血液病伴嗜酸增高，可能造成检出的比例低；②也可能为国人嗜酸性粒细胞增多症的特点;③可能与我们总例数少，病例存在选择性偏倚有关。目前国内外尚无大宗病例报道嗜酸性粒细胞增多症中克隆性嗜酸粒细胞增高者的比例。
在克隆性嗜酸性粒细胞增多症中，嗜酸性粒细胞增多是作为肿瘤克隆的一部分，涉及的恶性血液病有急性髓系白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性髓系白血病（CML）、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性疾病（MPD）等伴嗜酸性粒细胞增多［8］。因此，检出的异常克隆常常为AML、CML、MDS、MPD等疾病中出现的染色体畸变。如AML?M4Eo中的inv(16)， M2中的t(8;21), 慢性髓系白血病中的t(9;22)。伴有嗜酸性粒细胞增多的MDS患者中，绝大多数有染色体畸变，常累及5号和7号染色体，或表现为三体8。文献中还报道有其它的多种染色体畸变，均为非特异性, 如t(6;10)(q27;q11)、t(8;9)(p23;p24)、t(5;15)(q33;q22)等。
近年来，研究者们在伴嗜酸性粒细胞增多的MPD中检出了常见的分子学异常，如PDGFRA重排、PDGFRB重排及FGFR重排的嗜酸粒细胞增多症，进一步阐明了这类嗜酸性粒细胞增多症的分子病理机制，为开辟了新途径。累及PDGFRA重排的染色体畸变为t(4;22)(q12;q11),形成BCR?PDGFRA融合基因。还有一种常规细胞遗传学不能发现的4号染色体长臂1区2带800 kb的微缺失，形成FIP1L1?PDGFRA融合基因，需要做RT?PCR或间期的荧光原位杂交才能检出。累及PDGFRB的重排具有染色体5q31-33的畸变，如t(5;12)(q33;p13),可见于不典型CML、慢性粒单核细胞白血病等。PDGFRA和PDGFRB均具有受体酪氨酸激酶活性，因此这类有PDGFRA重排和PDGFRB重排的嗜酸性粒细胞增多症用格列卫（STI 571）治疗有效。累及FGFR的重排被称为8p11骨髓增殖综合征，染色体畸变形式为t(6;8)(q27;p11)、t(8;9)(p11;q32)和t(8;13)(p11;q12)等。8p11骨髓增殖综合征预后差，强烈化疗后行异基因造血干细胞移植是治愈该病的唯一手段。
染色体检测在嗜酸性粒细胞增多症的鉴别诊断中起到了重要作用。9例拟诊为急性髓细胞性白血病?M4Eo患者中均检出特异性的染色体异常inv(16)(p13q22)，进一步明确了诊断。余下的56例中5例检出染色体异常克隆，因此为克隆性嗜酸性粒细胞增多症。5例中的3例明确了初始诊断：病例2外周血嗜酸性粒细胞极其显著增多＞44×109/L，临床表现、体征、血象比较符合CML，但融合基因检测BCR?ABL（?）、FIP1L1?PDGFRα（?），染色体检出异常克隆t(5;12)(q31;p13)，从而明确了慢性嗜酸性粒细胞白血病的诊断，并为患者治疗中应用格列卫提供了细胞遗传学的依据；病例3经染色体检查明确为预后不良的8p11骨髓增殖综合征，已予异基因造血干细胞移植。5例中的另2例患者染色体检测的结果使得初始诊断得以修正：病例4检出特异性的t(9;22)易位，以及CML加速或急变期典型的附加染色体异常+8、i(17)、+19，结合患者的骨髓形态学分析，修正诊断应为CML急变；病例5检出inv(16) 异常，故诊断为急性髓细胞性白血病?M4Eo。
根据WHO的诊断标准，慢性嗜酸性粒细胞白血病诊断上除排除反应性嗜酸性粒细胞增多外，还需具备克隆性的依据，以便与高嗜酸性粒细胞综合征鉴别。由此可见，染色体克隆性异常的检出具有重要意义。刺激嗜酸性粒细胞增生的细胞因子主要为IL?3、IL?5、GM?CSF，而编码这些因子的基因均位于5号染色体的长臂上，位于或临近于这些基因位点的断裂、缺失或易位可能与疾病的发生有关。因此，嗜酸性粒细胞白血病主要的染色体畸变累及5q31?35，涉及PDGFRB基因重排［5、9］。我们报道的1例慢性嗜酸性粒细胞白血病，染色体检出异常克隆t(5;12)(q31;p13)。近年来发现，部分HES病例应用间期荧光原位杂交或RT?PCR可检出FIP1L1?PDGFRA融合基因，因此这些病例应重新诊断为CEL。
综上所述，在嗜酸性粒细胞增多症的诊断中，染色体的检测是判定克隆性的重要手段，应作为常规的检测，并需要进一步结合分子生物学的分析。
【文献】
1邓家栋，杨崇礼，杨天楹等. 临床血液学.上海：上海技术出版社，2001：934-940
2Jaffe ES, Harris NL, Stein H， et al. World Health Organization Classification of Tumors:Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press. 2001: 15-106
3邱镜滢，党辉，任汉云等. 自体血浆培养体系对改善白血病骨髓细胞染色体的研究. 北京医科大学学报，1993； 25：249-251
4秦亚溱，阮国瑞，李金兰等. 定量检测WT1基因表达水平在急性髓系白血病微量残留病监测中的意义. 中华血液学杂志，2005； 26：649-652
5Brito?Babapulle F. The eosinophilias including the idiopathic hypereosinophilic syndrome. Br J Haematol, 2003; 121:203-223
6卢汉波，韩照平，陈进伟等. 会诊血液病学.长沙：湖南科学技术出版社. 2005:241-249
7Ezekwesili R,Brito?Babapulle F. Clonal haemopoiesis is the cause of 0.9% of moderate to severe eosinophilia. Br J Haematol，1997; 97:S69
