WHO(2000)消化系统肿瘤分类的应用
【摘要】 目的： 结合WHO(2000)消化系统肿瘤分类诊断标准，对临床的应用进行分析探讨。 方法：明确只有当肿瘤穿透黏膜肌层浸润至黏膜下层才诊断为恶性的标准，对472例结、直肠活检诊断为癌并经手术切除确诊的标本进行回顾性阅片，与原标准下的病理诊断进行对照分析。 结果： 将原472例活检诊断为癌的标本，依WHO(2000)肿瘤分类只有185例被诊断为癌。其中不能肯定癌侵及黏膜下层的有287例。 结论： 由于WHO(2000)结、直肠肿瘤分类是诊断概念的根本转变，依其诊断标准应被诊断为高级别上皮内肿瘤的标本，事实上这些病例绝大多数是浸润癌，只是因为肿瘤已将黏膜肌层破坏消失，无法肯定癌侵及黏膜下层。建议在实际应用中应结合临床表现、内窥镜下所见及病理组织改变做出综合判断，而不能过度强调是否存在"明确的黏膜下层浸润"的组织学特点。
【关键词】 消化系统肿瘤； 活检； 病理诊断
WHO(2000)消化系统肿瘤病及遗传学将大肠癌明确定义为结肠或直肠的恶性上皮性肿瘤，在结、直肠中只有当肿瘤穿透肌层浸润至黏膜下层才诊断为恶性［1～3］，强调了浸润的重要性。这是因为局限在结、直肠黏膜内的癌（包括原位癌和黏膜内癌）不会发生转移，不表现恶性的生物学行为，通过局部切除可以达到的效果。因此，诊断为高级别上皮内肿瘤可避免给患者带来过重的心理压力。结、直肠活检的病理诊断对临床治疗方案的选择至关重要。由于WHO(2000)消化系统肿瘤病理学分类对结、直肠肿瘤的诊断名称、定义作了一些新的规定，与目前临床广泛使用的诊断标准和分类有较大差异。本研究就WHO(2000)消化系统肿瘤分类对临床的应用进行分析探讨。
1 材料与方法
收集本院近年来经结、直肠活检诊断为癌并经手术切除确诊的472例标本，对同一患者的术前活检及手术切除标本依据WHO(2000)消化系统肿瘤结、直肠肿瘤分类“只有当肿瘤穿透黏膜肌层至黏膜下层才诊断为恶性”进行对比分析，并经过统计学处理，P<0.05。对于活检标本重点观察取材深度，是否包括黏膜肌层，癌组织是否肯定侵及黏膜下层。活检标本癌组织内有平滑肌纤维即可定为癌侵及黏膜下。
2 结果
2.1 临床资料
本组病例男性305例，女性167例，年龄31～82岁，平均年龄56.5岁。肿瘤发生部位：直肠289例，乙状结肠113例，降结肠8例，横结肠1例，升结肠61例。大体类型：溃疡型423例，息肉型49例。组织学类型：管状腺癌398例，低分化腺癌57例，黏液细胞癌17例。
2.2 诊断结果对比分析
原活检病理诊断为癌的472例结、直肠标本，按WHO(2000)消化系统肿瘤分类标准进行回顾性阅片，其中185例（39.2%）见癌组织穿透黏膜肌层被诊断为癌，287例（60.8%）未见黏膜肌层或未见明确黏膜下层浸润，只能诊断为高级别上皮内肿瘤。手术后标本经复查切片，其中457例（96.8%）浸润黏膜下层及肌层，部分侵及浆膜层，被诊断为癌；其余15例（3.2%）肿瘤组织局限在黏膜内被诊断为高级别上皮内肿瘤。
3 讨论
结、直肠活检的病理诊断结果是指导临床的重要依据之一，目前国内多将大肠癌分为早期癌和进展癌两类，早期癌指原发癌局限于黏膜及黏膜下层，依据活检中腺体形态、细胞学改变及间质纤维组织增生等可直接诊断为腺癌。而WHO(2000)消化系统结、直肠肿瘤分类明确指出诊断结、直肠癌时必须存在黏膜肌层浸润至黏膜下层的特点，强调了浸润的重要性。尽管形态学上已是恶性，但没有突破黏膜肌层的不能诊断为癌［1～3］，因此，对于同一标本特别是活检应用不同的诊断标准可能出现不同结果。依据WHO现行诊断结、直肠癌的标准，不仅诊断结果与事实有较大出入，而且必然会给临床治疗方案的选择带来影响。如果诊断为癌，临床采取手术治疗，如果是黏膜内肿瘤，临床可能采取内窥镜下肿瘤切除，甚至边观察边治疗，重复多次活检等较保守的治疗方案。导致部分结、直肠癌患者不能得以及时诊断，延误了最佳的治疗时机。
WHO现行结、直肠诊断标准的目的是避免过度诊断及治疗，防止对人体造成不必要的损伤而影响预后及生存质量［4～7］。回顾472例结、直肠癌活检切片，依据WHO(2000)肿瘤分类重新阅片，仅185例可以明确诊断为结、直肠腺癌。不仅诊断结果与事实相距甚远，而且必然会给临床治疗方案的选择带来影响。内窥镜取材大小一般为2～3mm，活检组织块大小应该包括到黏膜下层。肿瘤组织内不论有无平滑肌纤维实际上绝大多数癌已侵及。未发现黏膜肌层是因为癌组织已将黏膜肌层破坏消失（在活检材料中不好鉴别），但依WHO现行诊断标准，我们无法肯定癌侵及黏膜下层。目前我国受健康意识及状况的影响行结、直肠内窥镜健康体检人数较少。临床多数患者因有明确的临床症状才就诊，因而多以中晚期结、直肠癌多见。因此WHO(2000)结、直肠诊断标准并不完全适合我国国情，在实际应用中应结合临床表现、内窥镜下所见及病理组织改变做出综合判断，而不能过度强调是否存在“明确的黏膜下层浸润”的组织学特点。
根据结、直肠活检标本在不同的诊断标准下病理诊断结果的对比分析，建议在WHO现行诊断标准下对结、直肠活检对癌的诊断及临床治疗提出以下建议：活检结果肯定癌侵及黏膜下层诊断为结、直肠癌，手术切除治疗。活检组织学肯定是癌，但不能肯定癌是否侵及黏膜下层，应根据内窥镜，影象学等对患者全面检查，再决定进一步的治疗措施。如果溃疡或肿块>3cm仍可考虑手术切除，如无明显肿块（溃疡）或肿块（溃疡）较小可考虑内窥镜随访。
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