儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术治疗

【摘要】  探讨手术儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床特征及疗效分析。方法：经多导睡眠监测确诊的OSAHS儿童32例，采用全麻下扁桃体切除和经口内窥镜下腺样体切除术治疗，并随访观察手术疗效，分析扁桃体、腺样体肥大与睡眠呼吸低通气指数（AHI）的相关性，进行术前后的睡眠监测有关参数的比较。结果：腺样体厚度与鼻咽通气道的比值(AN值) 和扁桃体厚度与咽腔宽度的比值 (TP值)与AHI成正相关；所有手术的患儿围手术期没有出现急性呼吸道阻塞及术后出血、感染的情况，随访12 24个月，睡眠打鼾、张口呼吸等症状得到明显改善，没有鼻咽粘连、腺样体残留、咽鼓管功能障碍等并发症；手术后睡眠呼吸暂停及低通气指数、最低血氧饱和度和最长呼吸暂停低通气时间均比手术前有显著好转。结论：扁桃体与腺样体肥大是儿童OSAHS的主要原因，切除肥大的扁桃体和（或）腺样体是治疗儿童OSAHS的有效办法，经口内窥镜下腺样体切除术，具有直视、彻底和避免损伤周围附近重要结构的优点。

【关键词】  睡眠呼吸暂停 阻塞性 扁桃体 腺样体切除术 多导睡眠监测 儿童

     ［ABSTRACT］  Objective: To study the clinical features and surgical curative effect of pediatric obstruction sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS). Methods: Thirty?two cases of pediatric OSAHS, diagnosed by overnight polysomnograph (PSG) were given trans?oral endoscopy?assisted adenoidectomy and/or tonsillectomy. Correlation between the  relative sizes of adenoid (AN ratio), tonsils （TP ratio ）and apnea hypopnea index(AHI) were analyzed respectively, and parameters in PSG were compared between pre? and post?operation. Results: AN ratio and TP ratio were positively correlated to AHI. There were no acute obstructions in the airway and no post?operative bleeding and infections in any of  the cases during peri?operation. Following?up for 12 to 24 months postoperatively, snoring and open?mouth breathing released, and no nasopharyngeal adherence,  residual adenoid or eustachian tube dysfunction were found. AI, AHI, the lowest oxygen saturation and the longest time of apnea and hypopnea were improved significantly after the  operation. Conclusion: Adenoids and tonsil hypertrophy are major contributions to pediatric OSAHS, and adenoidectomy and/or tonsillectomy are the effective treatments. Trans?oral endoscopy?assisted adenoidectomy has the advantages as good visualization, complete removal and minimal damage.

    ［KEY WORDS］  Sleep apnea, obstructive; Tonsil; Adenoidectomy; Polysomnograph; Children

    儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom, OSAHS)是儿童一种常见病，持续存在会导致儿童体格生长发育以及行为改变、学习能力下降等，有报告认为还与婴儿猝死综合征相关［1］。国外流行病学研究显示儿童OSAHS的发病率为1％ 3％［2］。诊断OSAHS主要根据患儿的临床症状，比如睡眠打鼾、睡眠张口呼吸等情况，并结合多导睡眠监测。儿童OSAHS的治疗以手术治疗为主。我们分析有完整资料的儿童OSAHS手术32例，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  32例患儿中男18例，女14例，3 12岁，平均6岁；体重指数(body mass index, BMI)11.2 25.6?kg/m2,平均（15.5±3.3）kg/m2；睡眠时均有打鼾、张口呼吸现象，合并有鼻塞10例，遗尿2例，憋醒3例，进食缓慢5例。单纯扁桃体肥大者2例，单纯腺样体肥大者4例，其中2例有单纯扁桃体切除术史，扁桃体合并腺样体肥大者26例。全部病例均行颈部侧位片，测量腺样体厚度与鼻咽通气道的比值(adenoidal nasopharyngeal ratio, AN)和扁桃体厚度与咽腔宽度的比值(tonsillar pharyngeal ratio, TP)，分别代表腺样体和扁桃体的相对大小。其中腺样体厚度为腺样体最肥厚处至枕骨基底部距离，鼻咽通气通道为硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离；扁桃体厚度为扁桃体最肥厚处的前后径，咽腔通气道为为舌根后端至椎前的距离［3］。

    1.2  多导睡眠监测（polysomnograph，PSG)  应用睡眠呼吸监护仪（美国Alice 4）对患儿行术前及术后1个月的多导睡眠监测，夜间睡眠监测时间不少于7?h，监测当天嘱患儿白天不要睡眠，检查前少饮水，禁止使用镇静剂。监测内容主要有脑电图、眼动电图、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、心率等。

    1.3  诊断标准［4］  当呼吸暂停指数（AI）≥1，或者呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5，伴最低血氧饱和度＜92％；其中低通气是指睡眠过程中口鼻气流量较基础水平降低50％以上超过6?s，伴血氧饱和度下降大于4％，呼吸暂停指口鼻气流停止大于6?s，诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

    1.4  手术治疗方法  单纯扁桃体肥大的2例行单纯的扁桃体切除，单纯腺样体肥大的4例行腺样体切除术，其余的均行扁桃体切除及腺样体切除术。手术取气管插管全身麻醉，用Davis开口器暴露口咽部，行双侧扁桃体剥离术后，先通过双侧鼻腔引入导尿管并在口腔穿出，收紧两端提起软腭以暴露鼻腔，经口用70°鼻内窥镜明视下行腺样体切除术，手术时应用腺样体切割钻头取代传统的刮匙行腺样体切除，压迫止血。术后住院观察2 3?d，注意呼吸及出血情况，静滴消炎、控制感染等。

    1.5  统计学处理  采用SPSS统计软件包进行统计学处理，用Spear独立相关分析,术前术后PSG参数比较应用配对t检验。

    2  结  果

    2.1  术后恢复  术后3?d患儿恢复正常生活，所有患儿围手术期没有出现术后感染、出血、急性呼吸道阻塞等情况。随访12 24个月,睡眠打鼾、憋醒、遗尿、进食缓慢等症状得到明显改善，没有鼻咽粘连、腺样体残留、咽鼓管功能障碍等并发症。合并鼻塞、鼻窦炎者在门诊以消炎、负压洗鼻、应用鼻腔表面类固醇等处理后症状好转。

    2.2  扁桃体与腺样体肥大与AHI的相关性  用AN值、TP值与手术前呼吸暂停低通气指数（AHI）进行相关性分析,AN值、TP值均与AHI成正相关，相关系数r分别为0.478, 0.567，P均＜0.01。

    2.3  手术前后PSG监测参数比较  术后1个月对所有病例进行PSG复查，各项主要监测指标比较见表1。总睡眠时间、睡眠效率术前术后比较没有统计学意义，AI、AHI、最长呼吸暂停时间、最长低通气时间气均较术前好转，有统计学意义(P＜0.01)。夜间血氧饱和度恢复到91.3%±4.9%，较手术前（79.4%±6.9%）有统计学差异。

    3  讨  论

    3.1  儿童OSAHS的病因与诊断  目前认为，与成人不同，儿童OSAHS的病因主要是扁桃体肥大和腺样体肥大，同时也跟儿童肥胖、过敏性鼻炎、神经肌肉疾病、颅面先天发育异常等有关［5，6］。腺样体大小与儿童OSAHS的严重程度成正相关，Jain等［7］认为AN值大于0.64的儿童患有OSAHS。已有多项研究证明，扁桃体的绝对大小（即临床分度）与AHI无相关性, 但扁桃体与咽腔宽度的比值（TP）却与AHI成正相关［3］。本研究的结果也支持儿童AN值和TP值与睡眠呼吸暂停低通气指数成正相关，因此手术切除肥大的扁桃体及腺样体可有效缓解儿童上呼吸道的阻塞情况，是目前儿童OSAHS主要的方法之一。术前行颈侧位片有利于了解患儿扁桃体及腺样体的情况，在欠发达地区尚可以作为评价OSAHS的严重程度的依据。

    多导睡眠监测是诊断OSAHS的黄金标准，临床上怀疑有OSAHS者应行此检测以明确诊断。目前世界各研究中心对儿童的OSAHS的诊断标准还没有统一，本研究所用的标准是前人的经验。诊断标准的确立需要各中心合作的、大样本的流行病学研究和随访。

    3.2  手术方法的选择  传统的手术方法是在手指触摸下，用刮匙行腺样体切除，但是往往容易损伤周围结构特别是咽鼓管咽口，或者导致切除不彻底，特别是鼻咽两侧靠近咽鼓管口周容易有残留。鼻内窥镜的应用，使我们可以在明视下行腺样体切除术。儿童的鼻腔往往相对狭窄，部分患者还合并鼻炎、鼻窦炎等，反复经鼻操作容易导致损失鼻腔黏膜，容易导致术后鼻腔粘连，在这种情况下，经口的内窥镜操作就显得有优势，应用70°镜头，能很好明视鼻咽，而使用专用的腺样体反向切割钻头，更容易切除圆枕附近的腺样体，使手术精确和微创化。本组病例中术中术后未出现并发症，术后随诊腺样体没有残留增生。国外有报道行包膜内扁桃体部分切除术代替传统的扁桃体全切除术，远期效果没有区别［8］，这值得我们以后进一步探讨。

    3.3  手术治疗效果的评价  对以扁桃体肥大和(或)腺样体肥大的患儿，腺样体切除术和扁桃体摘除术是有效的治疗方法，报道有效率达85%以上［9］。本组患儿手术后临床症状明显改善, 术后1个月行PSG复查, 睡眠呼吸暂停低通气指数下降有统计学意义，最低血氧饱和度也提高到90％以上。儿童OSAHS往往会导致生长发育的迟缓，目前研究认为［10］可能是因为睡眠时呼吸功能增加，导致能耗增加，而睡眠质量的下降有可能影响生长激素的分泌。本研究中睡眠总时间、睡眠效率无明显改变，还需要进一步进行更多的睡眠参数上的相关研究。

    对于部分同时患有过敏性鼻炎、鼻窦炎的患儿应该同时给予相对应的治疗，以免影响治疗效果。对合并颌面畸形患儿可考虑CPAP治疗。在Contencin等［11］的研究中，腺样体切除术后3年8.5％的儿童症状没有改善或复发,有以下3种情况的患儿复发率较高：重度OSAHS、肥胖、阳性家族史。所以在手术后，还应该适当控制体重以减少复发机会。

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［3］ Li AM, Wong E, Kew J， et al. Use of tonsil size in the evaluation of obstructive sleep apnoea［J］. Archives of Disease in Childhood, 2002, 87:156?159.

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［7］ Jain A, Sahni JK. Polysomnographic studies in children undergoing adenoidectomy and/or tonsillectomy［J］. J Laryngol Otol, 2002, 116(9):711?715.

［8］ Ericsson E, Graf J, Hultcrantz E. Pediatric tonsillotomy with radiofrequency technique: long?term follow?up［J］. Laryngoscope, 2006, 116(10):1851?1857.

［9］ Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H. Snoring and obstructive sleep apnea in children: a 6?month follow?up study［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126:481?486.

［10］ Nieminen P, Lopponen T, Tolonen U, et al. Growth and biochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea［J］. Pediatrics, 2002, 109(4):e55.

［11］ Contencin P, Guilleminault C, Manach Y. Long?term follow?up and mechanisms of obstructive sleep apnea (OSA) and related syndromes through infancy and childhood［J］. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2003, 67(Suppl 1):S119?123.