翼状胬肉显微手术切除后角膜干细胞移植

【摘要】  观察各种类型翼状胬肉显微手术切除后角膜干细胞移植的疗效。方法：手术显微镜下根治性切除翼状胬肉后，采用角膜干细胞移植，联合眼表面重建术，共各种类型的翼状胬肉46例（57眼）。结果：术后随访12 24个月，所有患者未出现球结膜明显的纤维血管增生及角膜浸润，无1例复发。结论：显微镜下切除各种翼状胬肉，同时移植角膜干细胞，能取得较好的疗效。

【关键词】  翼状胬肉 角膜干细胞移植 眼表面重建

     ［ABSTRACT］  Objective: To investigate the effect of transplantation of limbal autograft following microsurgery for pterygium. Method: Fifty?seven eyes with pterygium were treated by transplantation of limbal autograft combined with modification of ocular reconstruction. Results: During a follow?up of 12 to 24 months, no recurrence and  no sub?epithelial fibro?vascular proliferation were found  and all achieved a radical cure.  Conclusion: Transplantation of limbal autograft is an effective microsurgical treatment for pterygium.

    ［KEY WORDS］  Pterygium;   Transplantation of limbal autograft;  Ocular surface reconstruction    翼状胬肉是眼科常见病，干细胞理论的、眼表面重建术的不断完善，以及对翼状胬肉发病机理的深入研究为根治翼状胬肉提供了理论基础。2002年3月 2005年10月，我们应用显微手术切除翼状胬肉后角膜干细胞移植治疗各种翼状胬肉46例（57眼），现将结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  将翼状胬肉患者分别定为初发型和复发性，未曾行手术治疗者为初发型，有手术史者为复发型。初发型的患者中，又根据翼状胬肉组织浸及角膜内的范围分为重型和轻型，翼状胬肉组织浸入角膜内超过2.5?mm，体宽在5?mm，充血明显者为重型，反之为轻型。本组46例（57眼）翼状胬肉患者均住院治疗， 34 45岁3例，46 60岁29例，61 70岁9例，70岁以上5例。初发型男9例，女26例，其中重型30例，轻型5例。复发型男5例，女6例，其中伴有睑球粘连4例。患者眼别：右眼8例，左眼15例，双眼17例。发现患有翼状胬肉的时间：2年6例，3 5年8例，6 10年15例，11 15年10例，16 20年5例，21年以上2例。

    1.2  手术方法  手术在显微镜下进行，采用表面麻醉，对敏感者加局部浸润麻醉。手术分三部分进行：（1）翼状胬肉根治性切除：从胬肉头部剥离，彻底清除角膜表面胬肉组织，包括刮除病变区的角膜上皮，   但不能超过角膜基质层。然后仔细分离球结膜表面胬肉组织，将胬肉体部鼻侧的纤维血管组织分离达半月皱襞，分离胬肉体部的上下部分的纤维血管组织达正常结膜组织1?mm，分离后将翼状胬肉头部和体部完全切除，暴露巩膜面。彻底清除巩膜表面胬肉组织时，要注意保护内直肌，切除胬肉后内侧球结膜呈扇形缺损，将半月皱襞处球结膜与上下结膜牵拉修正缝合，使内侧缺损成长方形或正方形；（2）定位角膜干细胞移植：量取眼球表面内侧的缺损范围后，用15号小圆刀划出要取的结膜瓣，取术眼正上方结膜瓣连同角巩膜缘处的角膜干细胞，范围超过角膜缘前缘1?mm，此结膜瓣与角膜缘干细胞的板层相连续；（3）眼表面重建：将游离的结膜瓣转位平覆于眼球内侧巩膜暴露区，光滑面朝上，角膜缘干细胞端球结膜与暴露区的角膜重合，然后用11?0尼龙线间断缝合结膜瓣的内侧、上侧、下侧于缺损区的结膜断面，结膜瓣的四角处要缝合在浅层巩膜上。将上方取植处的结膜游离缘进行结膜下分离后与上方角膜缘对合缝合，消除手术创面。手术完成后在外侧结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2.5?mg，结膜囊内涂红霉素眼膏，敷料遮盖。

    1.3  术后处理  每天换药，于术后第1天局部点眼，用福瑞达生产的角膜宁滴眼液、的确当(复方硫酸新霉素)滴眼液每2?ｈ交替点眼1次，或者用Alcon公司生产的典必殊(妥布霉素和地塞米松)滴眼液,每2?h点眼1次,连续5?d,以后每天点眼4次,术后第5天拆除结膜缝线。局部点眼持续至术后2周。

    1.4  疗效评定标准  按Prabhasawat等［1］标准进行裂隙灯下疗效评定。1级：手术部位外观同正常内眦部结膜组织；2级：手术部位可见清晰的巩膜表面血管扩张，伸向角膜缘部，但未见纤维组织增生；3级：在2级的基础上出现明显的纤维血管增生，但未超过角膜缘。1级和2级均为临床治愈，3级有潜在复发的可能。4级为真性胬肉复发。

    2  结  果

    所有病例均临床治愈，其中1级愈合34眼（59.7%），2级愈合23眼（40.3%）。部分患者有不同程度的视力提高，均未出现感染、角膜溃疡、移植片皱缩和脱落等并发症，供区结膜愈合良好。

    3  讨  论

    翼状胬肉术后复发率高，单纯切除复发率高达30% 69%。本病的病因尚未取得一致的结论，多认为与紫外线照射有关。其发病机制有多种学说，包括：（1）免疫学说：翼状胬肉病变组织中有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润和肥大细胞；（2）角膜缘干细胞功能障碍学说：角膜缘干细胞是位于角膜缘基底上皮层的特殊细胞［2］，是角膜结膜之间的屏障，具有高增殖潜力，在角膜上皮的修复中起重要作用。在损伤的修复中维持自身的稳定。翼状胬肉多发生于眼球结膜内侧，没有上下眼睑的保护，长期紫外线导致干细胞机能障碍及数量减少，角膜结膜屏障破坏，结膜上皮向角膜过度增生而发病。另外还有成纤维细胞转化和结膜移行学说及基因突变学说。

    翼状胬肉术后复发率高,为彻底根治,在手术过程中应注意以下方面：（1）彻底切除翼状胬肉结膜下增生的纤维血管组织，避免术后复发［3］；（2）角膜缘干细胞移植。角膜缘干细胞受损或结膜上皮长入和新生血管入侵可导致翼状胬肉的形成。正常人的上方角膜缘宽，角膜干细胞数量多，加之此处没有翼状胬肉发生，我们将角膜上方定位为角膜干细胞的取材部位。移植片取出后将此处的结膜行潜行分离、对合缝合，消除手术面，紫外线不能直接照射此处，虽然此处的角膜干细胞移植后数量减少，但也不会发生翼状胬肉；（3）眼表面重建。连续的角膜缘干细胞板层与球结膜瓣植片取下后要认清植片的毛面和光面。移植片的毛面朝向巩膜面，光滑的表面朝向外面。移植时要将角膜缘干细胞的板层固定在内侧的角巩膜缘上，这样才能达到恢复角巩膜缘功能的作用。移植的角膜缘干细胞结膜瓣对胬肉的复发起隔离屏障作用，阻止胬肉切除后切口断端的结膜上皮下组织向角膜内生长，能有效地避免翼状胬肉的复发［4］，从而提高临床治愈率。

【】
  ［1］ Prabhasawat P, Baton K, Burkett G, et al. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision［J］. Ophthalmology, 1997, 104:974.

［2］ 魏俊，刘翠娥，李超英. 角膜缘干细胞移植翼状胬肉［J］.实用眼科杂志，2003，21(2)：157?157.

［3］ 谢江斌，邹留河，陈跃真,等. 翼状胬肉保留球结膜根治性切除联合应用丝裂霉素的疗效探讨［J］. 中国实用眼科杂志，2003，21(7)：525?527.

［4］ 张琦,项振扬.角膜缘干细胞移植术和羊膜移植术治疗复发性翼状胬肉的比较［J］.中国实用眼科杂志,2006,24(5):505?507.