早期确定性手术治疗严重鼻眶筛区骨折

【摘要】  目的：探讨早期确定性手术鼻眶筛区（naso?orbital?ethmoid， NOE）骨折的疗效。方法:对23例严重鼻眶筛区骨折急诊患者，根据全身状况、骨折部位、畸形特征确定手术顺序、术式组合，行鼻眶筛区骨折复位、微型钛板坚固内固定、内眦韧带悬吊等，恢复面部支架、外形及功能。结果:23例患者面型、张口度及咬颌关系均恢复或基本恢复正常，内眦间距变小，内眦水平鼻梁矢状高度增大，3例眼球陷没改善，复视消失。结论:对严重鼻眶筛区骨折患者应尽早施行确定性手术。

【关键词】  鼻眶筛区 坚固内固定

     ［ABSTRACT］  Objective： To explore the clinical effect of early definitive surgery for naso?orbital?ethmoid fractures. Methods：  Ddefinitive surgeries in early stage such as reduction of the fracture, rigid internal fixation (RIF), reconstruction, reattachment of the medial canthal ligament  were performed on 23 cases of naso?orbital?ethmoid fractures  based on the conditions of physical examination, fracture and malformation. Results： In the 23 cases, the complexions, occlusive relation and open reduction were resumed or nearly resumed. Conclusion： Early definitive surgery is a reliable and effective technique for naso?orbital?ethmoid fractures patients.

    ［KEY WORDS］  Naso?orbital?ethmoid; Rigid internal fixation    鼻眶筛区（naso?orbital?ethmoid, NOE）特指面中部由两侧眶上孔之间构成的矩形区域［1］，位于颅面交界，包括鼻骨、上颌骨、颧骨、泪骨、额骨和筛骨，是人体最为复杂的解剖结构之一。NOE骨折后应尽早恢复其形态和功能，减少畸形的发生。我们对23例严重NOE骨折患者在全身病情稳定的情况下行早期确定性手术，疗效满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1998至2006年严重鼻眶筛区骨折急诊患者23例，有颅脑、内脏等损伤者需有关科室治疗并待病情稳定后行确定性手术。男18例，女5例， 16 53岁，平均33岁。上颌骨骨折7例，颧骨、颧弓骨折15例，鼻骨骨折19例，眶骨骨折11例。患者多有面部塌陷、畸形等表现，18例鼻骨塌陷，13例内眦距增宽，2例复视，3例眼球陷没，3例面部麻木，5例张口受限，3例咬颌关系欠佳，2例伴有脑脊液鼻漏。根据Hopkins分类［2］共计35侧，Ⅰ类：中心骨段骨折19侧（54.29％）；Ⅱ类：中心骨段粉碎性骨折，但骨折线在内眦韧带附着区之外11侧（31.42％）；Ⅲ类：中心骨段粉碎性骨折，骨折波及内眦韧带附着区5侧（14.29％）。

    1.2  材料  使用西安中邦钛生物材料有限公司生产的坚固内固定钛板系列，微型钛板厚度0.6?mm，钛钉直径1.5?mm，长3 7?mm。

    1.3  治疗方式  面部切口均遵循微创原则，采用口内前庭沟切口加口外小切口，如睑缘、眉弓、耳前、鼻旁、颞部、眼内眦部切口等，对于开放性伤口尽量利用原创口。Ⅰ类骨折行骨折复位及坚固内固定术，Ⅱ、Ⅲ类骨折行骨折复位、坚固内固定及内眦韧带悬吊。用各种形态微型钛板行面部支架的重建及坚固内固定，恢复面部形态和功能。

    2  结  果

    1月后复查，22例（95.65％）口内外创口一期愈合，1例（4.35％）二期愈合。所有患者面型、张口度及咬颌关系恢复或基本恢复正常，内眦间距变小，内眦水平鼻梁矢状高度增大，3例眼球陷没未改善，复视消失，但面部麻木未明显改善。

    3  讨  论

    在处理鼻眶筛区骨折时，应坚持AO/ASIF(国际内固定研究协会)倡导的解剖复位、稳定固定、无创外科和早期功能颌骨骨折的基本原则。在临床中我们发现，对于严重鼻眶筛区骨折，断端尽早行微型钛板坚固内固定可使复位的骨折片获得良好的三维稳定，极少发生再移位，并中和骨折部位所承受的静力和动力负载，有效地引导应力传导，避免应力遮挡，使其在绝对稳定状态下达到I期愈合。同时维持局部的血运、保存骨膜也利于骨早期愈合，从而达到外形和功能的满意恢复，尤其适宜于伴有骨缺损且需同期植骨修复的病例［3］。临床中骨折延迟愈合或不愈合多由固位不稳定及血运不良所致，二维不稳定和血运差将使骨折愈合延迟，三维不稳定和缺血则导致骨不愈合。因此，在骨折固定时既要有良好的三维稳定，还要考虑应力传导，这是骨后期改建的必须条件。

    治疗NOE骨折的核心问题是复位骨折，恢复内眦间距及鼻外形［4］，恢复面中支架时，尽量争取一期整形缝合，因其可利用的软组织极其有限，对组织缺损过大者可采用皮瓣转移，但应尽量少用“Z"型“W"皮瓣，防止疤痕影响面容甚至导致功能障碍，鼻、耳等部位应注意对位缝合，缺损可同期整形，伤口采用微创缝合，并注意保持边缘松解，一般不用锁边缝合。

【】
  ［1］ Marciani RD. Management of midface fractures: Fifty years later［J］. Oral Maxillofac Surg, 1993, 51:960?968.

［2］ Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon in naso?ethmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment［J］. Plast Reconstr Surg, 1991, 87(5):843?853.

［3］ Frodel JI, Marentette LJ. The coronal approach: anatomic and technical considerations and morbidity［J］ . Arch Otolar Neck Surg, 1993, 119:201?207.

［4］ 张益,安金刚,孙勇刚,等.鼻骨-眶骨-筛骨骨折的手术治疗［J］.中华口腔医学杂志,2005,40(6):471?473.