低温射频消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

【摘要】  探讨低温射频消融术（temperature?controlled radiofrequency ablation，TCRF）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS) 的疗效和手术前后生活质量的变化。方法：对50例OSAHS 患者行TCRF治疗，比较治疗前后呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)、最低血氧饱和度(lowest arterial oxygeon saturation，LSaO2)、Epworth嗜睡评分(Epworth Sleepiness Scale，ESS) 和Calgary生活质量指数（Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index，SAQLI），从主、客观方面对TCRF治疗OSAHS进行疗效评价。结果：术后6个月复查多导睡眠监测（polysomnography，PSG），50例患者中总有效43例，其中治愈19例，显效18例，有效6例，无效7例，总有效率86.0%。手术前后AHI平均值分别为45.20+20.50和26.50+30.15, LSaO2平均值分别为0.70+0.24和0.83+0.10。Epworth嗜睡程度评分由术前9.4+5.2下降至术后4.0+3.3，SAQLI总分从术前3.9+1.0提高到术后4.7+1.1，差异均有统计学意义（P值均＜0.05）。结论：TCRF是治疗OSAHS的有效方法，可提高OSAHS患者的生活质量。

【关键词】  睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性 等离子射频 消融 生活质量

    ［ABSTRACT］  Objective: To determine the efficacy of temperature－controlled radio?frequency ablation (TCFR) for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) in adult. Methods: Some objective and subjective indexes of fifty patients with OSAHS were determined before and after TCRF treatment. A full?night polysomnography examination was performed on all patients. The Epworth sleepiness scale (ESS) and the Calgary sleep apnea quality of life index (SAQLI) were assessed before and six months after operation. Results: Of them, 19 cases were cured, 18 cases were significantly improved, 16 cases were improved, and 7 cases were not improved. The mean apnea hypopnea index （AHI） decreased from（45.2+20.5）/h to (26.5+30.2)/h and the mean lowest arterial oxygen saturation (LSaO2) increased from(0.7+0.1) to (0.8+0.1). The ESS decreased from (9.4+5.2) to (4.0+3.3) and the SAQLI increased from(3.8+1.0) to (4.8+1.1). All the above differences were significant (P＜0.05).  Conclusion: TCFR is an effective treatment for OSAHS and can improve the health?related quality of life. 

    ［KEY WORDS］  Sleep apnea hypopnea syndrome， obstructive; Plasma radio?frequency； Ablation； Health?related quality of life 

    低温射频消融术（temperature?controlled radiofrequency ablation，TCRF）是近几年开展的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS) 的一种微创技术, 通过缩小下鼻甲、软腭、悬雍垂、扁桃体和舌根等组织体积, 解除上呼吸道阻塞以治疗OSAHS，术中可以同时对多个狭窄和阻塞平面进行处理。我院耳鼻咽喉科2003年8月至2006年5月采用等离子射频手术系统(ENTec CoblatorTM) 对50例OSAHS患者进行治疗,术后从主客观方面进行疗效评价，取得较为满意的效果。

    1  资料与方法

    1．1  临床资料  本组50例中男48例,女2例；28 52岁,平均40.2岁；2003年8月至2006年5月因睡眠打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状于温州医学院附属第二就诊，经耶格SleepScreen睡眠仪（德国）行多导睡眠监测（polysomnography，PSG），按照2002杭州会议OSAHS诊断标准确诊为OSAHS［1］。术前常规行Müller试验检查明确狭窄及梗阻部位。入院后针对上呼吸道狭窄和阻塞部位行TCRF治疗。术前及术后6个月复查时均常规行整夜睡眠呼吸监测检查，均在专人辅导下填写Epworth嗜睡评分(Epworth sleepiness scale，ESS)和Calgary生活质量指数（Calgary sleep apnea quality of life index， SAQLI）问卷调查。ESS量表是针对患者白天嗜睡的主观评价，它把嗜睡的主观症状以评分的量化形式进行定性评价［2］。SAQLI是针对睡眠呼吸暂停的Calgary生活质量指数专用量表，包括日常生活、社会活动、情感及症状4个方面，共133个项目，每个问题分为7个等级进行评分，各部分总分除以各自项目的总数，即为每部分的分数，范围1 7分，分数越高说明患者的生活质量越高［3］。本组50例中9例合并高血压,2例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病。术前呼吸暂停指数（apnea hypopnea index，AHI）为45.2+20.5，最低血氧饱和度(lowest arterial oxygeon saturation，LSaO2)为0.7+0.1。50例患者阻塞部位按杭州会议标准［1］分型，Ⅰ型6例, Ⅱ型29例, Ⅲ型8例, Ⅳ型7例。Epworth嗜睡程度术前评分为9.4+5.2，SAQLI术前总分为3.8+1.0。

    1．2  手术方法  50例患者均在局部浸润麻醉下依据术前评估的狭窄和阻塞平面针对下鼻甲、悬雍垂、软腭、扁桃体、舌根行TCRF治疗。手术方法包括：（1） 双下鼻甲射频消融术：常规鼻腔黏膜表面麻醉,使用美国ArthroCare EnTec低温射频消融手术系统和一次性ReFlex Ultra 打孔刀,每侧下鼻甲打孔2 3个；术后2?d去除鼻腔膨胀止血纱条或明胶海绵,2 3周后下鼻甲黏膜恢复正常；（2） 悬雍垂低温射频消融切除及软腭低温射频消融术：对于悬雍垂肥大者行等离子刀头切除并沿悬雍垂切缘向外侧延伸切除部分软腭，软腭切除范围为软腭游离缘至硬腭连线的1/3处；以软腭、硬腭交界处中份为治疗部位,分别向软腭两侧各打3孔，潜行黏膜下退出刀头,术中可见软腭上抬回缩。对于腭舌弓、腭咽弓肥厚者,用等射频消融刀切除肥厚腭舌弓、腭咽弓，切除范围约为其宽度的1/2；（3） 舌根射频消融术：取舌中线舌乳头围成的山形顶部2.0 3.0?cm2区域为治疗部位,注意避开重要的血管神经,治疗后能扩大后气道间隙；（4） 扁桃体射频消融切除术：均行局麻下双侧扁桃体射频消融切除术。50例患者中除Ⅰ型、Ⅲ型患者外共有36例行扁桃体射频消融切除＋软腭射频消融打孔术；对于16例悬雍垂肥厚及软腭肥厚明显者行悬雍垂射频消融切除及软腭部分射频消融切除，其中2例加行下鼻甲射频消融术，3例加行舌根射频消融术，2例加行下鼻甲以及舌根射频消融术。对于多个平面阻塞患者通常先行扁桃体及悬雍垂软腭射频消融术,再行舌根射频消融术，最后行下鼻甲射频消融术。手术过程中部分耐受性差者，分次行鼻腔及口咽、舌根手术，时间间隔为7?d左右。

    1．3  术后复查项目  复查时间为术后6个月。复查整夜睡眠呼吸监测，并填写ESS、SAQLI调查问卷。按照2002杭州会议OSAHS 诊断标准［1］评价客观疗效。术后ESS评分及SAQLI评分与术前对比，分判定主观疗效。同时观察并记录术中、术后并发症。

    1．4  统计学处理  应用SPSS11.5进行统计学分析，所得数据以±s表示，数据经检验属于正态分布，分别对手术前、后各指标进行配对t检验。

    2  结  果

    手术后6个月随访复查PSG，50例中治愈19例，显效18例，有效6例，无效7例，总有效率86.0%；OSAHS患者AHI由术前45.2+20.5降至术后26.5+30.2；LSaO2由术前0.7+0.1升至0.8+0.1。差异均具有统计学意义（P＜0.05）。Epworth嗜睡程度评分由术前9.4+5.2下降至术后4.0+3.3；SAQLI总分从术前3.8+1.0升至术后4.8+1.1；差异均具有统计学意义（P均＜0.05），见表1。此外，本组50例中术后有继发出血2例,其中扁桃体窝和软腭出血各1例,皆为合并高血压的患者，经及时止血痊愈。所有患者术后6个月无进食返流及闭塞性鼻音并发症。

    3  讨  论

    TCRF是治疗OSAHS的一种微创手术方法。与激光、微波治疗OSAHS 不同之处在于其利用低温等离子射频的能量,以较低的温度(40 70?℃左右) 使细胞、组织消融,引起变形和瘢痕化。射频消融治疗时仅使局部组织蛋白质凝固,不损伤周围组织,能较好地保存黏膜纤毛上皮的生理功能。操作简单方便,易于掌握。术后并发症少，本组仅2例术后继发出血，且皆为并发高血压患者，可能与基础疾病有关。治疗OSAHS的传统手术方法是悬雍垂腭咽成形（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP），但UPPP有效率仅40％左右［4］。这是因为OSAHS通常是多平面的狭窄和阻塞，单纯腭咽平面狭窄仅占OSAHS患者的25％［4］。UPPP对舌根或喉咽平面阻塞治疗效果不佳，颏舌前徙，上颌骨、下颌骨前移等已用于临床，但因其术式复杂或术后患者痛苦较大未能广泛应用［4］。TCRF作为一个新的微创外科技术能在术中同时处理多个狭窄和阻塞平面。术中损伤小，出血少，治疗时间短，已显示出其可行性和安全性［6］。术后客观性疗效评价可2002杭州会议OSAHS诊断标准［1］。本组资料客观疗效与国外同类报道相近［5］。

    AHI是目前公认的金标准，但AHI却有明显的缺陷，因为迄今尚无资料说明AHI在5 30间与症状有平行关系，也未明确AHI＜5或＞30对无症状患者的临床意义［7］。因此AHI又不能作为判断OSAHS的绝对标准，治疗后主观的临床症状是否改善、睡眠呼吸暂停等是否减少可对手术疗效评价起到补充作用。本研究选择应用较广的ESS量表评价患者白天嗜睡程度，选择针对OSAHS的SAQLI量表对患者生活质量进行评价。ESS量表是把嗜睡的主观症状以评分的量化形式进行定性评价，本研究发现，术后ESS评分较术前有减低，差异有统计学意义。部分患者术后ESS评分减低但PSG监测结果却无明显改善，说明术后主观症状改善容易掩盖OSAHS患者的实际病情，故宜将两者结合起来评价疗效。SAQLI是针对睡眠呼吸暂停的Calgary生活质量指数专用量表，包括日常生活、社会活动、情感及症状4个方面，共133个项目。本组患者术后生活质量提高，以日常生活及症状方面改善明显。本研究资料还提示，部分患者术后SAQLI减低但PSG监测结果却无明显改善，因而宜从主观和客观方面进行手术疗效评价。本研究观察样本尚不够大，未能将OSAHS患者进行轻、中、重度分类来进行组内和组间比较；随访时间亦较短，未进行TCRF的长期疗效评价；这些有待进一步深入研究。

【参考】
  ［1］ 中华医学会耳鼻咽喉分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)［S］.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):403?404.

［2］ Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the epworth sleepiness scale［J］. Sleep, 1991, 14:540?545.

［3］ Flemons WW, Reimer MA. Development of a disease?specific health?related quality of life questionnaire for sleep apnea［J］. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158:494?503.

［4］ 韩德民主编.2005耳鼻咽喉头颈外科新进展［M］. 北京:人民卫生出版社，2005.307?308.

［5］ 林忠辉,韩德民.射频在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的应用［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册,2001,25(5):274?277.

［6］ Stuck BA, Maurer JT, Verse T, et al. Safety of radiofrequency volumetric tissue reduction in sleep disordered breathing［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 126:697?698.