儿童腺样体肥大经口行鼻内镜下吸切术

【关键词】  儿童

   ［ABSTRACT］  Objective： To explore the efficacy of endoscopic adenoidectomy using micro?stryker instruments in children． Method： A retrospective analysis was conducted on 80 cases of adenoidal　hypertrophy subjected to endoscopic adenoidectomy． Result： Hypertrophic adenoids were completely removed without complication and recurrence． Conclusion： The powered?assisted adenoidectomy has the advantages of a short surgical time and less hemorrhage and its effect is satisfactory．

    ［KEY WORDS］  Adenoidectomy； Endoscopy； Micro?stryker instruments    腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，是咽淋巴环内环的组成部分，正常生理情况下，6 7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成人后基本消失［1］。腺样体作为末梢免疫器官当受到各种抗原刺激时增生肥大，是儿童期较为常见的疾病，也是儿童鼾症的主要原因，如不及时会影响儿童的正常生长发育。传统手术为腺样体刮除术，术后常有腺样体残留复发及并发症［2］。2005年12月至2006年12月，我科行80例经鼻内镜下切割吸引器切除肥大腺样体手术，取得满意效果，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  80例中男47例，女33例，3 16岁，平均5岁，病史3个月 8年；分别有张口呼吸、睡眠打鼾伴呼吸暂停、鼻塞流涕及耳闷、下降等症状，部分患者有腺样体面容，发育迟缓。 所有患者均经指诊、纤维鼻咽镜检查并行鼻咽侧位片或鼻咽部CT/MRI证实腺样体肥大。除少数患者有前期扁桃体切除手术史外，绝大多数患者同时伴有扁 桃体肥大。

    1.2  手术方法  全麻下行气管插管，垫肩仰头，口腔置Davis开口器，扁桃体肥大患儿先行双侧扁桃体剥离术，充分止血后，经前鼻孔分别插入细导尿管一端自口腔取出，与同侧导尿管末端拉紧固定，将软腭及悬雍垂向前牵引，扩大鼻咽腔，经口腔置入70°鼻内镜，通过监视器即可清楚地看到腺样体全貌及两侧咽鼓管圆枕、后鼻孔、鼻中隔后端，将切割吸引器的腺样体切割刀头亦经口腔置入，转速调为3?000?r/min,自后鼻孔部位开始由两侧向中央吸引切除肥大的腺样体组织，纱条压迫或电凝止血，术中平均出血＜10?ml。

    1.3  疗效判断  术后疗效判定依据症状及体征两个方面，症状方面包括鼾声、夜间呼吸睡眠暂停、睡眠中气喘或窒息、因鼻塞而张口呼吸等。体征：术后3 6个月之间行鼻内镜检查观察有无腺样体残留、后鼻孔闭锁及术后腺体复发等。

    治愈：症状消失，鼻内镜检查后鼻孔通畅、鼻咽腔宽大、无鼻腔粘连及后鼻孔狭窄，咽鼓管圆枕周围无腺体残留；有效：仍有打鼾，但呼吸睡眠暂停消失，分泌型中耳炎症状明显好转。鼻内镜检查鼻咽部仍有残留腺样体但后鼻孔通畅；无效：症状无改善或逐渐加重。鼻内镜检查腺样体再次增生肥大堵塞后鼻孔，鼻腔气流不畅。

    2  结  果

    80例均彻底切除肥大的腺样体组织，术后随访3 6个月，所有患儿睡眠中呼吸暂停、气喘或窒息、因鼻塞而张口呼吸等症状消失，16例患儿睡眠时仍有轻度打鼾。鼻内镜或纤维鼻咽镜检查见中鼻道清洁、鼻咽部黏膜光滑、后鼻孔通畅、鼻咽腔宽大、无鼻腔粘连及后鼻孔狭窄，咽鼓管圆枕周围无腺体残留。6例出现腺样体面容患儿在随访期间面容无明显变化，但生长发育在手术3个月后明显增快。

    3  讨  论

    腺样体肥大症是儿童的常见病，发病率9.9% 29.9%，好发于寒冷潮湿地区，5岁以上腺样体肥大患儿常合并有慢性扁桃体炎。腺样体作为末梢免疫器官含有各种吞噬细胞，当从血液、淋巴或其它组织侵入机体的有害物质刺激时细胞增生肥大。黏膜充血，组织呈慢性炎症，次级生长中心的淋巴滤泡及滤泡间淋巴组织增生。腺样体手术不仅取决于腺样体大小，还决定于腺样体肥大是否引起并发症如分泌性中耳炎、慢性鼻窦炎及阻塞性呼吸睡眠低通气综合征（OSAHS）等。腺样体切除对慢性鼻窦炎疾病有重要作用［3］，逐渐成为儿童慢性鼻窦炎治疗的重要方法之一。肥大的腺样体组织堵塞咽鼓管咽口引起分泌型中耳炎，发病率逐渐上升，已成为影响儿童听觉系统发育的常见病和多发病［4］，也是儿童OSAHS形成的重要原因。腺样体肥大一旦确诊必须手术切除，若长期得不到治疗，必将影响患儿颌面部发育及生长发育。手术切除病理性肥大的腺样体已有共识，但方式选择很重要，传统腺样体刮除术可能造成腺体残留或损伤咽鼓管圆枕等组织结构，这些附加风险也是部分学者主张谨慎行该手术的原因之一［5］，Havas等［6］在130例腺样体刮除后立即行鼻内镜检查，发现39%残留阻塞腺样体，32%有阻塞性鼻腔内腺样体残留，主要位于鼻咽上前部，刮匙难以达到。该术式的这些缺陷使其应用受到限制。

    鼻内镜下手术直观，图像清晰，手术方式有多种：（1）等离子射频消融术。 经鼻腔用等离子探针刺入腺样体，使腺体内组织凝固坏死，从而使腺样体缩小。但术后腺体表面形成伪膜，坏死脱落，易并发出血，腺样体也易再次复发；（2）切割吸引器切除肥大的腺样体。Parsons等［7］首次报道用电动微型切割器经鼻内镜切除腺样体组织，取得理想疗效。经鼻腔及口腔均可达到同等疗效，我们认为经口腔较为理想。经鼻腔手术需反复收敛鼻腔黏膜，下鼻甲骨折外移，易造成鼻腔黏膜损伤，另外鼻腔狭小、鼻中隔偏曲及鼻甲肥大者，该手术不易顺利进行。术后易并发鼻腔粘连、鼻黏膜功能障碍，恢复期长。经口腔手术有许多优点：（1） 视野大。置入Davis开口器，用两根细导尿管经鼻腔及口腔拉紧，提起软腭，很好暴露腺样体，较小儿童也能顺利完成手术；（2） 切除彻底、术时短及出血少。70°鼻内镜经口腔能清晰观察腺样体全貌，切除彻底、手术时间短。出血时可用浸有少量肾上腺素的纱布条压迫止血，亦可用电刀电凝止血；（3） 很好地保护周围组织。调整内镜及刀头开口方向，对咽鼓管圆枕等重要结构加以保护，使刀口对侧朝向被保护组织，避免损伤；（4）切割深度易于掌握。椎前筋膜较韧，颜色稍发白，损伤时易造成出血及术后感染；（5）缩短手术时间。腺样体肥大患儿，尤其5岁以上的患儿常合并慢性扁桃体炎，应用此术式可在同一体位下手术，相对减少手术时间。

【】
  ［1］ 黄选兆主编.耳鼻咽喉［M］． 北京：人民卫生出版社，1991.93.

［2］ 李树华，石洪金，董伟冬，等.传统腺样体切除术后腺体残留情况调查［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（2）：138?139.

［3］ 陈帼燕，吕志强．鼻内镜下经口行儿童腺样体切吸术的体会［J］．耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006，12（1）：72?73.

［4］ Hogan SC， Moore DR， Hutchings ME， et al. The effect of OME on the development of binaural processing in humans［J］. Ass Res Otolarygol Abs， 1999， 17：146?148.

［5］ 孟照莉，王恺．分泌性中耳炎的临床诊断和处理指南（摘要）［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2005，190（4）：190?191.

［6］ Havas T， Lowinger D． Obstructive adenoid tissue:an indication for powered shaver adenoidectomy［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2002， 128：789?791.

［7］ Parsons DS. Rhinologic uses of powered instrumentation in children beyond sinus surgery［J］. Otolaryngol Clin North Am， 1996， 29:105?114.