儿童血液科抗菌药物应用合理性分析
【摘要】 目的：评价儿童血液病患儿应用抗菌药物的合理性。方法：采用回顾性调查方法查阅2005年1月～2006年1月温州医学院附属育英儿童血液科住院病历，分析抗菌药物应用过程中存在的不合理现象。结果：139例血液病住院患儿中，应用抗菌药物存在不合理现象者占10.1%，主要表现为频繁换药、疗程过长、选药不当等。结论：血液病患儿机体抵抗力较低，引起感染的因素复杂，合理应用抗菌药物尤其重要。
【关键词】 血液病；抗菌药物；合理用药
近年来，临床抗菌药物的合理应用问题越来越引起人们的重视。血液病患儿由于自身生理病理特点和反复化疗容易导致机体免疫功能下降，容易引发感染，因此，有必要使用抗菌药物。关于儿科血液病患者抗菌药物应用的合理性评价目前尚无很好的方法，报道较少见。本课题对温州医学院附属育英儿童医院血液科住院患者抗菌药物的临床应用状况进行回顾性调查，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机抽取温州医学院附属育英儿童医院血液科2005年1月～2006年1月患者住院病历358份，其中应用抗菌药物者139份。列表登记各项基本资料，并对每个病例应用抗菌药物的详细情况进行逐项登记。本组病例139人，年龄1个月～13岁，平均年龄（9.0±1.1）岁，男106例，女33例。其中，急性白细胞白血病54例（38.8%），特发性血小板减少性紫癜21例（15.1%），传染性单核细胞增多症17例（12.3%），粒细胞减少症16例（11.5%），血小板减少性紫癜15例（10.8%），过敏性紫癜5例（3.6%），其他11例（7.9%）。
1.2 抗菌药物应用合理性判断标准
卫生部2004年8月颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》和相关［1］。（1）合理：有绝对适应证（有感染存在，WBC>10.0×109/L，N>75%，放疗化疗期间或放疗化疗后有WBC减少且体温>38 ℃）；药物选择恰当，细菌对药物敏感，未使用禁用、慎用药物；剂量和给药方法正确，无药物不良相互作用和配伍禁忌；疗程恰当，感染症状、体征消失后继续给药3～4 d；无用药不当所致的药品不良反应。（2）基本合理：有相对适应证（感染未确诊，但WBC>10.0×109/L，或N>75%，放疗化疗期间或放疗化疗后WBC减少，有放射性炎症）；药物选择基本恰当，细菌对药物敏感，应用过慎用药物，但未发生不良后果；剂量和给药方法正确，无药物不良相互作用和配伍禁忌；疗程恰当，感染症状、体消失后继续给药3～4 d，其他预防用药时间为3～9 d；因用药不当导致轻度药品不良反应。（3）不合理：无适应证；细菌对药物耐药，有用药禁忌证或使用慎用药物导致不良后果；剂量和给药方法不妥，有药物不良相互作用和配伍禁忌；感染症状、体征消失后继续给药时间>4 d，其他预防用药时间≥10 d；因用药不当导致中度或严重药品不良反应。
按感染（包括预防用药后出现感染者）、一般预防给药分为2组，分别进行评价，并对139例进行总体评价。
2 结果
2.1 各组抗菌药物联用及合理性统计
结果见表1。表1 抗菌药物应用情况及合理性评价（略）
2.2 抗菌药物不合理应用的表现
139例中用药合理71例（51.1%），基本合理54例（38.3%），不合理14例（10.1%）。不合理用药的表现形式见表2。表2 不合理用药的表现（略）
2.3 抗菌药物使用量排序
抗菌药物使用量排序前5位见表3。表3 抗菌药物用量排序（略）
3 讨论
血液病患儿住院期间引起感染的危险因素较复杂［2］，包括儿童患者生理功能、免疫功能低下、伴发各种基础疾病、进行化疗并发白细胞减少以及手术治疗等，再者，某些患者入院时已存在院前感染。本次调查中该院2005年1月～2006年1月血液病患者抗菌药物使用率为38.8%，明显低于文献报道［1?6］。
3.1 关于预防性应用抗菌药物 3.2 抗菌药物的选用 3.3 抗菌药物的联用 3.4 抗菌药物的疗程 4 结束语 【参考文献】
血液肿瘤病人尤其是化疗以后，感染来势凶猛，往往需要在感染初期即给予有力的抗菌，如果延迟处理，将导致感染迅速，病人短期内死亡。在病人发热以后应该考虑第1天发热距最近一轮化疗第一天的时间，以估计细胞减少可能持续的时间；其次仔细寻找细微的炎症症状和体征。发热作为感染判定指针,但由于化疗药物的骨髓抑制作用，仅1/3发热与细菌感染有关。化疗后白血病细胞、淋巴瘤细胞大量溶解时也可有发热，大多为低热——与细胞破坏释放因子和致热原有关。化疗药物如阿糖胞苷静脉滴注后可能出现高热，大多不会超过1天。血制品静脉给药后6 h内发生的发热不认为是感染。
目前国外对一般化疗患者不用抗生素预防，国内还没有客观资料予以确定［5］。有报道WBC、中性粒细胞量可以作为预防用药［3?6］，由于二者的低谷值及其持续的时间是并发感染的危险因素。本组病例中，WBC<2.0×109/L者14例，其感染率为29.8%，而2.0×109/L
抗菌药物的选用应考虑感染的部位、可能致病菌、感染程度、病理生理状态、抗菌药物的特征及其抗菌谱等。本组感染病例以呼吸系统、泌尿系统为主，并以肺炎链球菌、大肠杆菌等多见。本组前5位抗菌药物均具抗G+菌作用或广谱抗菌作用，总体来讲，选用基本合理。
要认真考虑患者的肝肾功能状态，本组3例选药不当，主要是在肝肾功能障碍情况下选用了对肝肾有一定毒性的药物，例如，转氨酶异常时选用阿奇霉素时未减量；肾功能不良时选用庆霉素口服，虽然口服吸收少，但对于儿童肾功能不良患者应慎用。
本组抗菌药物联用率为38.8%。不合理联用主要表现为：（1）杀菌剂与抑菌剂的联用导致抗菌作用拮抗，如达力新（头孢呋辛钠）与阿奇霉素联用。（2）以作用机制相同的药物联用，如达力新（头孢呋辛钠）和青霉素钠联用。不合理联用不仅可导致疗效降低和不良反应，还易增加细菌的耐药性和造成不必要的浪费，值得重视。
应用抗菌药物疗程过长或过短以及频繁换药，在临床上较为常见。本组病例中，无原因的频繁更换药物较突出（仅用1 d就换用他药）。疗程过短，频繁换药，细菌短时间接触抗菌药物是产生耐药性的主要因素。
抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药时间、给药途径、疗效是否与患者的感染状况及生理、病理状况相适应，目的是有效控制感染，同时防止菌群失调，减少患者药物不良反应的发生、细菌耐药性的产生以及继发真菌感染。因此，临床医生要严格掌握适应症并遵循安全、有效、的原则。
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