门诊电子处方质量问题现状与对策
【摘要】 目的：调查我院门诊处方质量，探讨避免问题处方产生的对策。方法：对我院2006年9月～2007年1月门诊电子处方审核过程中发现的问题处方进行统计、分析。结果：审核577 628张处方中，问题处方16 350张，占总处方数2.83%，其中录入错误14 078张，占问题处方数86.10%；药物滥用912张，占5.58%；其他不合理用药处方1 360张，占8.32%。结论：可通过完善电子处方审核系统，加强医务人员综合素质等措施来提高电子处方的质量。
【关键词】 门诊药房；电子处方；审核
我院自2004年8月开始实行电子处方系统后，门诊药房的工作模式发生了较大的变化［1］。我们在工作中发现一些手写处方中容易出现的问题已经基本杜绝，随之而来的是不少与电子处方工作模式相关的错误［2］。为此，笔者对我院2006年9月～2007年1月的577 628张门诊电子处方审核过程中发现的问题进行回顾性分析，初步探讨避免问题处方产生的对策。
1 资料与方法
资料来源于我院2006年9月～2007年1月机生成的电子处方，均由审方药师依据《中华人民共和国药典》（2005年版）、《处方管理办法（试行）》及药品说明书等进行审核，对问题处方记录后分类统计。
2 结果
结果见表1。门诊药房电子处方错误类型比较复杂，但错误类型有重点和可寻，主要有以下几方面：表1 门诊药房电子处方错误类型（略）
2.1 录入错误
共14 078例，占错误总数的86.1%，以单次剂量错误最多，其它包括药品数量错误、用药途径错误、前后用药不一致、前后剂量不一致。
单次剂量错误主要因处方医生对规格不熟悉而造成的。如复方头孢克洛干混悬剂系复方制剂，是以包为单位的，医生却理解为是以主要成分头孢克洛的含量0.25 g来计量的，故患儿年龄7岁4个月，复方头孢克洛干混悬剂（熙蒙）开成了0.25包/次，3次/d；阿奇霉素分散片（希舒美）的规格是250 mg，与阿奇霉素干混悬剂（希舒美）的规格0.1 g不同，是以mg作为规格单位的，患儿年龄7岁5个月，阿奇霉素分散片却录成了0.25 mg/次（1/1 000片），1次/d；利巴韦林泡腾颗粒（奥得清）和利巴韦林颗粒（新博林）的成分都是利巴韦林，规格分别是0.15 g、50 mg，医生误以为只是厂家不同，故患儿年龄11个月，利巴韦林泡腾颗粒（奥得清）录成了1包/次，3次/d。另外，处方医生没有认真核对已生成的处方，录入多余的数字或小数点位置错误也较常见，如：患儿年龄11个月，头孢克洛干混悬剂每次0.0625 g录成了0.625 g/次（5包），3次/d；患儿年龄11岁，苯海索片0.5 mg/次录成了0.05 mg /次（1/40片），3次/d。
药品数量错误主要有两种情况：（1）键盘输入不慎，赛庚啶片总量10片录成了103片，每次1/2片，每晚给药1次；（2）对最小拆零单位不熟悉，如患儿年龄14岁，蒙托石散剂2包/次，2次/d，总量却开了1包。
用药途径错误可能因录入时用药途径选择错误引起，如头孢呋辛酯片、VC片等本应口服的录成了静滴；头孢匹胺针，1 g/次，静脉滴注，1次/d，录成了口服。
前后用药不一致常见情况有：患儿输液两天，都用抗病毒药物。第一天用利巴韦林加入4∶1注射液，第二天却用阿昔洛韦加入4∶1注射液静脉滴注。
前后剂量不一致：患儿连续输液两天，第一天用美洛西林钠针1.7 g加入4∶1注射液，第二天却用美洛西林钠针3.0 g加入4∶1注射液静脉滴注。
2.2 药物滥用
共912例，占错误处方的5.58%，主要表现为抗菌药物的滥用。在抗菌药物的使用时应考虑选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理病理状态相适宜，要严格掌握合理用药的原则和指征。在处方中常见重复用药及不恰当的联合用药，如在同一张处方发现用头孢克洛干混悬剂的同时又用阿莫西林克拉维酸钾颗粒等。联合用药时选用了两组头孢类抗生素，第一组头孢地嗪钠加入4∶1注射液，第二组先锋美他醇加入4∶1注射液静脉滴注。
2.3 其他不合理用药
共1 360例，占错误处方的8.32%，主要表现有禁忌用药、药物浓度过高、配伍禁忌、频率错误等。
2.3.1 禁忌用药
许多药物使用时都有禁忌，儿科用药主要涉及的是年龄限制。如雷尼替丁胶囊、复方愈创木酚磺酸钾口服液等因其毒副反应大，因此有相应的年龄限制。
2.3.2 药物浓度过高
在审核中常见的10%氯化钾针5 mL加入4∶1注射液100 mL静脉滴注，而氯化钾一般使用浓度为1%～3%；润坦注射剂20 mg加入4∶1注射液250 mL静滴，说明书规定浓度不得高于0.6%。
3 讨论
本次调查结果显示，我院除录入错误外的不合理用药的处方数仅占问题处方数的8.32%，占总处方数的0.24%，大大低于相关报道［3］。可能原因是：大部分研究采用抽查已发出的处方进行分析，时间充裕，可以深入探讨并发现药物的不合理应用，而本次统计的不合理用药处方是在正常审方过程中发现的，由于我院门诊药房工作繁忙，处方量大（平均每天门诊处方量达3 850张左右），药师没有足够时间认真分析每张处方并通过查找相关资料来仔细判断处方的合理性，导致本研究结果可能与实际情况有所偏差。
本次研究中，录入错误的处方占总处方数的2.44%，占问题处方数的86.1%。这类错误发生率高，错误比较明显，但只要处方录入时稍加注意并通过进一步完善机系统就可以避免。计算机作为一种简便而迅捷的操作平台，完全可以凭借其强大的数据处理功能更好的服务。如：（1）在处方输入过程中，每输入一个药品，都会显示一个“重点提示”对话框，重点显示该药品说明书中所提及的禁用、慎用信息及注意事项等，并在必要时能链接检索到说明书全文；（2）加载处方审核系统，设置每个药品的可能用药途径、用法用量，使用的年龄限制、限量，处方不完整的提示，重复用药的提示，特殊药品的特殊管理提示等等；（3）对不符合要求的录入（如用法用量或用药途径与常规量有较大出入时），能及时弹出对话框提示，以便医生根据临床需要进行选择，进一步确认后提交处方。这样可以让大部分录入错误消除在最初阶段。
健全规章制度，加强责任心。医生在开具电子处方时，应尽量减少因粗心而造成错误，准确无误地输入处方内容，一旦发现错误处方，及时修改并重新签名；药师应把好发药关，对问题处方，应拒绝调配［4］。在处方审核中，对一些安全系数小毒性大的药物、禁用慎用药物或只有一字之差，疗效却完全不一样的药物（如地巴唑和他巴唑），应仔细询问患者病情，认真审核药品是否与临床诊断相对应，在多药合用时，要注意药物的相互作用。同时，药房调剂人员要定期进行处方质量分析，认真及时地进行，以便减少或杜绝类似错误发生。另外，药师除具备足够的专业知识，掌握各种药品的性状、适应证、用法用量、禁忌证及药物不良反应以外，还应根据临床应用情况，不断更新知识，以满足工作需要。
【文献】
［1］杨木英, 刘茂柏. 我院门诊电子处方审核的情况分析［J］. 药房, 2005, 16(16): 1226.
［2］郭远琼. 医嘱子系统维护体会［J］. 中华管理杂志, 2001, 17: 758?759.
［3］余江平, 谢婉容. 对2万余张处方中不合理用药的分析［J］. 中国药房, 2001, 12 (11): 674.
［4］董玉霞, 周 慧. 改进门诊工作的探讨［J］. 中华医院管理杂志, 2001, 17: 98?99.
